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    美国肝病研究学会急性肝衰竭处理推荐意见

    时间:2011-12-07 22:44 来源:中华急救网 作者:杨正飞 点击:

     

           前言
    《急性肝衰竭处理推荐意见》建立在一种证据分级基础之上。作者采用了下述证据:⑴最近发表于国际期刊上的有关此主题的正式述评和分析结论(从Medline搜寻);⑵美国内科医师学院健康评定和实践指导手册;⑶指导方针,包括美国肝病联合会(AASLD)和美国消化病学会(AGA)发布的实践指南;⑷本学科领域专家意见和作者经验。
      本推荐意见针对于急性肝衰竭(acute liver failure,ALF)的诊断、治疗和预防方面,供内科医生参考使用。与标准方案不同,推荐意见有相当的灵活性,具体到每个病例都要灵活运用。特殊推荐意见依据于相关发表文献而来;《急性肝衰竭处理推荐意见》一文中包含更多的专家意见而不是随机对照试验的结论,该文实际上更倾向于是专论意见书,而不应过分强调或肯定为实践指南。无论如何,推荐意见旨在促进对ALF病人能够得到及时准确的诊治,作者对推荐意见的每一项证据都进行了证据分级的分析,其证据分级与AASLD实践指导委员会在实践指南全文中所采用的证据分级一致,并得到AASLD的认可。具体推荐意见的证据分级见表1。
                         表1 推荐意见的证据分级
    证据等级           
        随机对照试验
    Ⅱ-1非随机对照试验
    Ⅱ-2分组或病例对照分析研究
    Ⅱ-3多时间系列,明显非对照实验
        专家、权威的意见和经验,流行病学描述
    绪论
      ALF是发生于既往正常个体的肝功能迅速恶化,表现为神经精神异常及凝血障碍。美国大约每年有2,000个ALF病例,主要原因为药物性肝损伤、病毒性肝炎、自身免疫肝病和休克或肝脏血流灌注不足,也有许多病例(大约占20%)原因不清。ALF多数发生于年轻人,具有较高发病率和死亡率,如果不接受肝移植,其生存率不超过15%,目前肝移植后ALF患者短期生存率大于65%。由于病例数较少,很难进行随机对照试验和深入研究,因此针对ALF的标准化重症监护方案还没有确定。
    定义
    最广泛认可的ALF定义为:预先不存在肝硬化的患者出现凝血异常(通常INR≥1.5)、不同程度的意识改变(脑病),疾病持续时间少于26周。Wilson病患者、垂直获得性HBV感染者或自身免疫性肝炎的患者尽管存在肝硬化的可能,但如果被诊断的时间少于26周,也可包括在ALF之内。一些其他曾用于描述ALF的名词包括暴发性肝衰竭、暴发性肝炎、暴发性肝坏死等。急性肝衰竭(ALF)是一个较好的更全面的术语,它应该包括所有的持续时间少于26周的肝衰竭。而过去超急性(<7日)、急性(7~21日)和亚急性(>21日但<26周)等用于区分病程长短的名词并无特殊帮助,因为这种分类方法并不比病因分类具有更好的预后判断价值。例如,超急性的病例预后可能更好,但是这只是因为大多数超急性的病例是由于对乙酰氨基酚中毒造成的。
    诊断和病情评估
      所有临床症状和实验实指标表现为中到重度的急性肝炎的患者,应立即进行凝血酶原时间的检测并对其精神状态的细微改变进行详细评估。如果凝血酶原时间延长4-6秒或更多(INR≥1.5),并伴随有神志改变,ALF的诊断成立并应该立即收住院治疗。ALF患者病情进展迅速,每小时意识状态都可能会加重,因此尽早转入重症监护室(ICU)是首选处理措施。
      病史采集应仔细追问服用药物或其他毒物史及可能暴露于病毒感染的危险因素,如果患者已出现严重脑病,应通过家属或其他途径尽可能得到全面的病史,这种情况下信息的获得往往比较有限,特别是可能的药物/毒物摄入史。体格检查必须包括仔细评估患者的意识状态并注意其是否具有慢性肝脏疾病的体征,多数患者会出现黄疸但也有的不明显,有的患者可伴有右上腹触痛,触摸不到肝脏或叩诊肝脏浊音界减小可能预示着由于大块肝坏死引起的肝脏容积见效。肝脏肿大可意见于病毒型肝炎早期、大量渗出、充血性心力衰竭或布-加氏综合症。ALF患者应该缺乏肝硬化的病史和体征,若存在肝硬化病史和体征多提示存在潜在慢性肝病,其处理与ALF有显著差异。而且,本文后面提到的预后标准也不适用于“慢加急”性肝病。
      最初的实验室检查就应该尽量包括病因学和评价ALF严重程度的指标(见表2)。除了凝血参数,早期也应检测常规生化指标(特别是血糖,因为病人很可能出现严重低血糖)、动脉血气分析、血细胞计数、血型、对乙酰氨基酚浓度及病毒性肝炎(主要是甲、乙型)血清标记、提示Wilson 病的指标及自身抗体(抗核抗体及抗平滑肌抗体),另外育龄女性患者还应该进行 妊娠试验。血氨水平(最好是动脉血)的测定对脑病诊断具有一定帮助。如果怀疑自身免疫性肝病、肿瘤继发迁移肝脏、淋巴瘤或单纯疱疹病毒性肝炎,应进行肝活检术(伴随严重凝血障碍时可采用经颈静脉途径肝活检)。评估病情的同时应作出下述决定:是否转入ICU病房;是否转入肝移植病区以及何时列入等待肝移植名单。没有肝移植病区的医疗单位尽早咨询并联系移植机构。一些特殊预后指标可能提示尽早进行移植的必要性。如对乙酰氨基酚中毒引起的ALF患者,如动脉血pH﹤7.3则应立即考虑转入移植中心并列入移植名单。伴有意识改变的患者通常应收住ICU病房,I或II肝性脑病(见表2)患者应计划转入移植中心,因为脑病可迅速加重,一旦发展至III 或 IV度脑病,病人转运风险增加甚至无法转运,所以早期转运病人很重要。移植评估也应尽早早开始,迅速制定治疗计划对于危重患者非常必要。有关肝脏移植的社会和经济因素也不可避免,告知ALF患者家属有关疾病预后凶险性及共同参与决策制定过程也是非常重要的。
    推荐意见:
    1. ALF患者应收治入院,并经常监测病情,最好住ICU病房(证据分级Ⅲ级)。
    2. 在评估过程的早期就应与移植中心联系并计划转送合适的ALF患者(证据分级Ⅲ级)。
    3. 应准确查找ALF的病因以指导进一步的治疗策略(证据分级Ⅲ级)。
    确定病因和特殊治疗
    ALF的病因是最好的预后指征之一,同时也为我们选择对因处理措施提供了参考。
    对乙酰氨基酚肝中毒  有意图自杀服用过量对乙酰氨基酚或镇痛使用中不慎超量都可能导致对乙酰氨基酚肝中毒。对乙酰氨基酚毒性具有剂量依赖性,摄入超过10g/天多数会导致ALF,也有少数人摄入3-4g /天会出现严重肝脏损伤。此类患者转氨酶明显升高可以见到,血清转氨酶浓度大于3,500 IU/L与对乙酰氨基酚中毒具有明显相关性,即便欠缺病史资料也应当考虑到此病因。在美国和欧洲,对乙酰氨基酚中毒是引起ALF的主要原因,因此建议所有ALF患者使用有效解毒剂降低对乙酰氨基酚浓度。血清对乙酰氨基酚浓度很低或低于检测水平也不能完全除外此因素导致肝衰竭,因为服用药物时间距离入院时间可能较长,特别是几天前发生的不故意超量服用。如果已知摄入对乙酰氨基酚时间在几小时之内则应使用活性炭肠道去污治疗,服药后一小时之内使用活性炭特别有效,3-4小时之后使用可能有效。先于N-乙酰半胱氨酸(NAC)使用活性炭(标准剂量1g/Kg,膏剂)不会降低其疗效。NAC做为对乙酰氨基酚中毒的解毒剂在多数对照实验中显示出其有效性和安全性。对乙酰氨基酚中毒的标准列线图对决定是否由其导致严重肝脏损伤有一定帮助,但是不能除外随服药时间延长增倍剂量和饮酒者或肥胖病人对药物代谢改变的影响。考虑到此推荐NAC 用于所有怀疑或可能对乙酰氨基酚中毒ALF患者并应尽早使用。服用对乙酰氨基酚超过48小时或更长时间后使用NAC仍然有效,NAC可以口服140mg/kg或稀释成5%的溶液经鼻饲管给药,其不良反应有恶心、呕吐,偶见荨麻疹或支气管痉挛。ALF患者伴消化道出血或重度昏迷可能误吸者应避免口服给药而采取静脉给药。如有过敏反应停药后即可缓解,伴支气管痉挛者可使用抗组胺药或肾上腺素。
    推荐意见:
    4. 确诊或怀疑对乙酰氨基酚过量导致的ALF患者,摄入对乙酰氨基酚4小时之内者,给予NAC之前应可先口服活性炭(证据分级Ⅰ级)。
    5. 对摄入大量乙酰氨基酚的ALF患者,应立即给予NAC,血清药物浓度或转氨酶升高意味着即将或已经发生了肝损伤(证据分级Ⅱ-1级)。
    6. 对怀疑可能摄入了乙酰氨基酚或是否摄入了乙酰氨基酚病史不清的ALF患者也可应用NAC(证据分级Ⅲ级)。
    毒蕈中毒  毒蕈中毒可以引起ALF,最初询问病史应包括近期有无毒蕈摄入史,目前没有相关毒素的血液检测指标,摄入毒蕈后数小时至一天内出现明显胃肠症状(如恶心、呕吐、腹泻、腹部绞痛)的患者应怀疑这一诊断,早期发现上述症状有助于及时洗胃和经鼻胃管给活性炭治疗。液体复苏也很重要。过去报道此类患者肝移植前存活率很低,最近由于内科监护及支持治疗的发展有完全康复病例的报道。尽管没有循证医学的证据,青霉素G和水飞蓟素仍然被认为是有效的解毒剂。一项回顾性分析报道青霉素G无明显效果,也有人认为对于已知或怀疑毒蕈中毒病例静脉给药30万单位/Kg/天有良好效果。一般认为水飞蓟素比青霉素G具有更好疗效,但在美国青霉素G却更常用,水飞蓟素广泛应用于欧洲和南美洲但在美国尚未取得FDA认证。在美国可以购买到大蓟(苏格兰的国花)提取奶、片剂、胶囊或药酒,这些产品大约含70%-80%的水飞蓟素,这些草药补品尽管没有官方限制,但不同厂家及剂型含水飞蓟素浓度大相迥异。水飞蓟素应用于毒蕈中毒平均剂量为30-40mg/Kg(口服或静脉给药),使用期限为3-4天。对乙酰氨基酚导致ALF患者也通常结合类似治疗措施,但动物实验并未显示效果,病例报告研究也经常将其描述为综合治疗的一部分。
    推荐意见:
    7. 明确或怀疑为毒蕈中毒的ALF患者,应考虑给予青霉素G和水飞蓟素进行治疗(证据分级Ⅲ级)。
    8. 毒蕈中毒导致的ALF患者,应该列入等待肝移植的人员名单,肝移植常为挽救此类患者生命的唯一选择(证据分级Ⅲ级)。
    药物诱导性肝中毒  许多种药物与急性肝损伤有关。当患者有服用多种药物史情况下,应当名列所有药物服用时间合剂量,除对乙酰氨基酚外很少有药物具有剂量依赖毒性。一些特异体质药物肝毒性出现在最初使用6个月之内,但如果具有潜在肝毒性的药物连续服用超过1-2年却很少引起新发肝损害。一些草药制剂和营养补品也有报道引起肝损害者,因此病史中应详细询问有无这些物质使用情况。药物特异质反应无专用解毒剂,除非怀疑有超敏反应,否则不推荐使用皮质醇激素。诊断药物诱导性肝中毒通常采取排除诊断法,即使有疑似药物使用时仍应排除其他原因导致的ALF。一经诊断药物诱导性肝中毒应立即停用所有确定或可疑肝损害药物。比较经典的认为可导致严重肝损害药物包括抗生素、非甾体类抗炎药和镇静剂(见表3)。
    推荐意见:
    9. 获得ALF患者入院之前一年内可能服用所有处方药物、非处方药物、中草药和补品的详细信息(包括开始服用时间、服用剂量和最后服用的时间)(证据分级Ⅲ级)。
    10. 只要有可能,尽量弄清非处方药物的成分(证据分级Ⅲ级)。
    11. 一旦确定可能是药物性肝中毒导致ALF,立即停用所有的可疑药物仅予必须的药物治疗(证据分级Ⅲ级)。
    表2 急性肝衰竭患者入院时化验项目                             
    凝血酶原时间/INR       血浆铜兰蛋白
    生化指标:
    钠、钾、氯、碳酸氢根、钙、镁、磷、血糖;
    AST,ALT,ALP,GGT,TBIL,ALB,Cr,BUN      病毒血清标记
    anti-HAVIgM,HBSAg,anti-HBcIgM,anti-HEV,anti-HCV抗-HIV
    动脉血气分析       妊娠实验
    动脉血乳酸    动脉血氨
    血细胞计数、血型       自身免疫指标:ANA,ASMA,免疫球蛋白水平
    对乙酰氨基酚浓度       淀粉酶和脂肪酶
    表3 引起特异体质患者急性肝衰竭的药物
    抗微生物类药物:异烟肼;氨苯砜;去羟肌苷;依法韦仑;酮康唑;氧氟沙星;吡嗪酰胺                  
    抗肿瘤药物:环磷酰胺;依托波苷
    镇静及麻醉用药:苯妥英钠;氟烷;丙戊酸;烟酸;丙米嗪;托卡朋;喹硫平;萘法唑酮;异氟烷;苯异丙胺
    心血管系统用药:他丁类药物;胺碘酮;赖诺普利;拉贝洛尔;甲基多巴
    内分泌用药:丙硫氧嘧啶;二甲双胍;氟他胺;曲格列酮
    抗乙醇中毒药:双硫仑
    免疫调节剂:吉姆单抗
    非甾体类抗炎药:别嘌醇;双氯氛酸
    合用增强肝毒性药物:阿莫西林-克拉维酸钾;甲氧苄啶-磺胺甲基异噁唑;利福平-异烟肼
    草药:卡法根(麻醉椒)、黄岑、薄荷油、千里光、天芥菜、西门肺草、白屈菜、小槲树、立浪草、紫草、印度麻、狗舌草、大树蓟胶
     
    病毒性肝炎  即便是诊断出其他原因导致的ALF,仍应进行肝炎病毒检测。病毒性肝炎为引起ALF 相对少见原因(在美国约占12%、其中乙型占8%、甲型占4%),HBV感染者有时会诊断出丁型肝炎病毒感染,一般认为丙型肝炎病毒很少引起ALF,戊型肝炎病毒在流行地区可引起ALF,尤其对于妊娠妇女。有流行地区(如俄国、巴基斯坦、墨西哥和印度)旅居史的患者应注意除外上述因素。同其他原因导致的ALF一样,病毒性肝炎的治疗也以支持治疗为主。值得提出的是广泛应用于慢性乙肝的核苷类似物也可考虑用于急性乙肝,尽管急性病例还没有对照试验结果。乙肝病毒再激活可发生于化疗或免疫抑制剂使用者,最近证据表明HbsAg阳性的这些患者应口服核苷类似物预防治疗并且应用至停免疫抑制后6个月。疱疹病毒感染很少引起ALF,免疫抑制剂使用者和孕期妇女易感,但也有健康个体感染疱疹病毒致ALF的报道,50%的病人表现有皮疹,肝活检术对诊断有帮助,确定诊断和怀疑病例应及时给阿昔洛韦。其他病毒如水痘、带状疱疹病毒罕见引起ALF。
    推荐意见:
    12. 对病毒性肝炎甲型、乙型、戊型所致ALF的应行支持治疗,因为未能证明病毒特异性治疗对此类患者有效(证据分级Ⅲ级)。
    13. 对于需要化疗的HBsAg阳性的患者应尽早给予核苷类似物,并在化疗完成后继续维持6个月,以防止再活化和突发(证据分级Ⅲ级)。
    14.     明确或怀疑为疱疹病毒或水痘-带状疱疹病毒感染所致ALF,应该使用阿昔洛韦进行治疗(证据分级Ⅲ级)。
    Wilson病  Wilson病导致ALF也不是常见原因(在美国大约为2-3%)。早期诊断对于以暴发性肝炎形式起病的Wilson病很重要,因为此类型疾病不经肝移植预后很凶险。此病好发于青年,典型者伴发急性溶血,总胆红素升高可以超过20 mg/dL,以间接胆红素为主。以ALF为表现的Wilson病只有50%的患者有角膜Kayser-Fleischer环。血清铜蓝蛋白一般降低,但是大约有15%的病例可以正常,而且其他原因引起的ALF血清铜蓝蛋白水平也可降低。血清铜和尿铜或肝组织内含铜增加可以确诊此病。不能用其他原因解释的血清碱性磷酸酶或尿酸明显降低提示可能为Wilson病,血清总胆红素/碱性磷酸酶比值﹥2.0也是间接反应此病地较可靠指标,增加的血清铜可以引起肾小管损害因此可见肾功能受损。急性驱铜及限制溶血治疗方法有白蛋白透析、血浆置换及持续血液滤过。因为容易发生超敏反应,此时不建议开始使用青霉胺,血液净化技术可以直接降低血清铜含量,尤其在合并肾脏损害时可取得很好疗效,但病情的根本好转仍然有赖于肝移植。Wilson病患者具有一定的特殊性,即病人尽管已有肝硬化迹象但急性恶化时仍可表现为ALF,AASLD关于Wilson病的指南对此有详细的阐述。
    推荐意见:
    15. Wilson病的诊断检查项目包括:血浆铜蓝蛋白、血清铜和尿铜水平、总胆红素/碱性磷酸酶比值、裂隙灯检查Kayser-Fleischer环;如进行了肝活检还应检查肝铜水平(证据分级Ⅲ级)。
    16.     Wilson病导致的ALF的患者必须立即将其列入肝移植的名单(证据分级Ⅲ级)。
    自身免疫性肝炎  自身免疫性肝炎与Wilson病类似,病人可能意识不到存在慢性肝脏疾病,因此被诊为ALF。表现为ALF的自身免疫性肝炎是最严重的一型,AASLD自身免疫性肝炎防治指南建议使用糖皮质激素但没有展开讨论。尽管有些患者对皮质醇激素敏感但仍有一部分需要肝移植。自身抗体不一定能检出增加诊断难度,如果肝活检病理表现为肝坏死伴界面炎,炎症细胞渗出围绕肝细胞形成玫瑰花结可以确诊。列入肝移植的候选名单的同时可以给与激素试验治疗(开始剂量强的松40-60 mg/天)。
    推荐意见:
    17. 怀疑自身免疫性肝炎导致ALF时,应考虑肝活检病理检查以明确诊断(证据分级Ⅲ级)。
    18. 自身免疫肝炎所致ALF应采用激素治疗(波尼松 40~60mg/日)(证据分级Ⅰ级)。
    19.     即使正在激素治疗期,对自身免疫肝炎所致ALF也应列入肝移植的候选名单(证据分级Ⅲ级)。
    妊娠急性脂肪肝/HELLP综合征  少数妊娠末期妇女会发生肝脏脂肪变性引起的快速进展性肝衰竭,预后凶险,死亡率高。多表现为孕期后三个月期间发生黄疸、凝血障碍和血小板下降三联征,有时会伴有低血糖,先兆子痫的表现如高血压、蛋白尿很常见。影响血检查提示肝脏那个脂肪变支持此诊断,肝活检标本使用油红O染色有助于观察肝脂肪变性。病人可能发生肝内出血或肝脏破裂需要紧急复苏和有创支持治疗。早期诊断和结束妊娠对该善于后很关键,病人分娩后恢复很快,给与足够支持治疗病人很少有产后仍需要肝移植者。妊娠期(尤其是后三个月)妇女感染疱疹病毒也会增加发生ALF的可能,另外孕期妇女也可能发生其他与妊娠无关因素引起的肝衰竭。
    推荐意见:
    20.对妊娠急性脂肪肝或HELLP综合征(溶血、肝酶增高、血小板降低),建议请产科医生会诊,并迅速终止妊娠(证据分级Ⅲ级)。
    急性缺血性肝损伤  急性缺血性肝损伤是指心跳骤停或严重充血性心力衰竭时因肝脏灌注压明显降低导致的“休克肝”综合征,文献描述的低血压并不是总能捕捉到。一些药物如长效烟酸制剂、可卡因、甲基苯丙胺也可引起低血压和血流灌注不足,缺乏相应体征时超声心动图对判断心功能不全很敏感。转氨酶水平可以很快明显升高,并随循环稳定很快下降,同时可能伴有肾功能不全和肌肉坏死,治疗主要是针对原发病改善肝脏灌注,很少有因此进行肝移植者。
    推荐意见:
    21.对具有局部缺血性损伤证据的ALF患者,应对心脏血管进行支持治疗(证据分级Ⅲ级)。
    Budd-Chiari综合征   Budd-Chiari 综合征(急性肝静脉血栓)也可以导致ALF 。通常表现为腹痛、腹水、肝脏明显肿大。诊断有赖于计算机断层扫描、多普勒超声、血管造影、磁共振血管成像等影像学检查技术。如果已出现严重肝衰竭应及时进行肝移植而不是采取静脉减压术。恶性肿瘤伴随的血液高凝也通常是引起Budd-Chiari 综合征的原因之一,因此移植之前注意除外肿瘤的存在。
    推荐意见:
    22. 如果排除潜在的恶性肿瘤,肝静脉血栓形成伴发肝衰竭是肝移植的一个指征(证据分级Ⅱ-3级)。
    恶性肿瘤浸润  恶性肿瘤浸润引起的ALF通常会伴有肝脏肿大。影像学检查和肝活检可确诊,治疗应针对原发肿瘤,肝移植效果不好。由乳腺癌、小细胞肺泡癌、淋巴瘤和黑色素瘤引起肝脏急剧浸润者均有报道。
    推荐意见:
    23.对于有癌症病史或肝脏明显肿大的ALF患者,应考虑到可能存在恶性肿瘤,进行影像学检查和肝活检,以确定或排除诊断(证据分级Ⅲ级)。
    病因不明   常规检查如不能明确ALF 原因,经颈静脉肝活检术对恶性肿瘤浸润、自身免疫性肝炎、一些病毒感染和Wilson 病的诊断有一定帮助。诊断不明者也可能对药物或毒物暴露史提供得不充分。
    推荐意见:
    24. 如果在全面的初始评估之后仍未找到病因学诊断,可考虑进行肝活检,以便确定出可能影响治疗策略的特定病因(证据分级Ⅲ级)。
    治疗:总体考虑
    背景  尽管不同原因导致的ALF具有一定异质性,但都是由于肝细胞急性坏死引起的疾病过程,具有共同的临床表现。经过几十年的研究,仍未找到对所有ALF患者确实有效的药物或治疗方法,皮质类固醇激素全身给药对这种情况也毫无裨益。
    多数ALF患者均伴有不同程度循环系统紊乱,因此具有影响血液动力学参数的药物引起众多学者的兴趣。其中前列腺素在一些研究中显示出良好前景,但也有试验认为它无作用。NAC对脓毒性休克病人具有改善肝脏血流和功能的作用,但是当前的证据也不支持所有的ALF病人均可使用NAC,一项关于非对乙酰氨基酚引起的ALF静脉使用NAC疗效的多中心、随机对照双盲试验正在进行。因此ALF的治疗仍是在开始针对病因治疗的同时加强监护和支持治疗。严重肝损伤但是没有明显凝血异常和脑病的患者可收住内科病区,出现意识状态改变时需立即转入ICU,保持病人出入量平衡、血液动力学稳定和代谢参数正常;监测及防治感染、消化道出血;保证各种营养供应都很重要。凝血指标、血常规、生化指标(包括血糖)、动脉血气分析均应动态监测,应每日化验转氨酶和胆红素,虽然转氨酶改变与预后不相关。一些合并症的处理见表4。
    表4 急性肝衰竭患者需要加强防治的主要并发症
    脑水肿/颅内高压
    I/II 度脑病
        考虑转入移植病房和列入等待肝移植名单
        头颅CT:除外其他原因引起的意识改变,对脑水肿程度判断帮助不大
      减少刺激,尽量避免使用镇静剂
      抗生素:密切监测和及时治疗各系统感染,预防用药可能有帮助
      乳果糖:可能有好处
    III/IV度脑病
      包括上述防治措施
      气管插管(可能需要镇静剂 ),抬高床头
      考虑放置颅内压监测装置
      迅速终止癫痫发作,是否需要预防尚无定论
      颅内压升高或有脑疝迹象时使用甘露醇脱水
      高张钠具有短期疗效,脑疝时可用    凝血紊乱
    维生素K:常规皮下注射5-10 mg
    FFP:具有侵入性操作和急性出血时使用
    血小板:低于10,000/mm3或有侵入性操作时使用
    重组活化VII因子:可能有效
    预防应激性溃疡:H2受体拮抗剂或PPI
           血液动力学紊乱/肾衰竭
    容量复苏
    肺动脉漂浮导管
    需要维持MAP可使用血管收缩剂
    避免肾毒性药物
    持续肾脏替代治疗
    NAC、前列腺素疗效不肯定
    血管加压素:弊大于利
    感染
    密切监测感染及时给与抗生素治疗
    预防用药可能会有帮助但尚未被证实       代谢紊乱:
    定时监测血糖、钾、镁和磷
    肠内外营养支持
    表5 肝性脑病分级
    I:性格行为改变,意识恍惚
    II:定向力障:定向力障碍,嗜睡,言语行为异常可能有扑翼样震颤
    III:明显意识不清,语无伦次,嗜睡但是外界声音能唤醒
    IV:昏迷,对疼痛刺激无反应,去皮质状态或大脑僵直
    中枢神经系统  脑水肿和颅内压增高一直被认为是ALF最危险的并发症,发展至颞叶沟回疝很快危及病人生命。脑水肿也会促成局部缺血缺氧性脑损伤,最终导致生存者终身中枢系统后遗症。ALF患者脑水肿和颅内压增高的病理机制尚未完全明了,可能是脑血管自动调节机制紊乱导致脑灌注增加、脑内渗透压改变、炎症反应等多种因素共同作用。一些干预措施具有不同收效,似乎有创性治疗更好,但没有统一定论。
    颅内压增高的防治 脑水肿与颅压升高的发生与和脑病严重性有关(见表5)I-II度肝性脑病很少有脑水肿,发展至III度和IV度则脑水肿危险性分别增加到25%-35%和65%-75%,在这推荐不同程度脑病采取不同防治方法。
    I-II 度脑病  I度脑病患者可在内科病房安静环境下接受有经验的护理,尽量减少激惹和刺激,仔细观察病人意识状态如进展为II 度脑病则应立即转入ICU,同时行头颅CT检查除外颅内出血引起的意识改变,此时尽量避免使用镇静剂,如病人过度燥动可给与小剂量短效安定类药物。
    乳果糖  越来越多的证据表明血氨增高与脑水肿有一定关系,给动物输入氨可造成脑水肿,人体内动脉血氨超过200ug/dL与脑疝形成有很强的相关性,基于此和先前治疗肝硬化患者肝性脑病的经验,推荐ALF患者肠内使用乳果糖降低血氨水平可治疗和预防脑水肿进一步加重。美国急性肝衰竭研究学组(US ALFSG)回顾比较了条件匹配的是否经过乳果糖治疗的两组ALF患者,发现乳果糖治疗组生存时间稍长,但脑病严重程度和疾病最终结局无显著差异。ALF患者使用乳果糖唯一不利方面在于有些病人会加重腹部胀气,为以后肝移植手术增加难度。
    III-IV度脑病  如脑病进展至III或IV度应进行气管插管保持气道通畅,镇静剂的使用根据临床经验有所不同,异丙酚经常被选择因为可以减低脑血流量,然而并没有对照试验研究的结果,肝衰竭病人此药半衰期延长因此使用小剂量异丙酚即可。此时应密切监测患者血液动力学参数、肾功能、血糖、电解质和酸碱平衡及颅内压水平,病人床头应抬高30度角,尽量减少刺激,患者用力或类似Valsalva样动作可以增加颅内压,气管吸痰时建议气道滴入利多卡因。
    癫痫发作  癫痫发作是进一步可能发展为肝昏迷和颅压增高的征象,因此应该使用苯妥英钠,除小剂量安定外其他任何镇静剂均不推荐使用,癫痫发作可急剧增高颅内压及引起大脑缺氧进一步加重脑水肿。一些专家提倡预防使用苯妥英钠,尤其在有不明显癫痫时,一个小样本随机对照试验显示ALF患者预防应用苯妥英钠对整体存活率无影响,但预防组尸检结果脑水肿有显著降低。最近一项临床试验结果提示预防癫痫对脑水肿和死亡率均无影响,因此目前尚不推荐预防使用苯妥英钠,仍需进一步验证。
    颅内压(ICP)监测 ALF患者是否需颅内压监测一直是一个有争议的问题,美国一些治疗中心作为常规但也有的认为它无用。美国急性肝衰竭研究学组对最初的14个移植中心1998年至2000年的调查发现有13家使用颅内压监测,最近一项调查结果显示20家(多于一半)中心使用颅压监测,如果没有这项监测则不能早期发现脑水肿,颅压增高的临床征象有高血压、心动过缓、呼吸不规则三联征,这些表现并不是每个病人都有并且一些其他神经系统改变如瞳孔扩大、去大脑僵直只有在颅压增高程度很明显时才会出现。CT并不能很好反应脑水肿特别是在早期,其他监测手段如经颅多普勒、近红外线分光法、监测血清S-100β监测ICP还没有一定可信度。监测ICP的目的是早期发现其升高降低脑灌注压(CPP,平均动脉压减ICP)从而减少脑疝形成可能,最终目的是维持神经系统功能,延长病人等待肝移植的时间或为肝功能的恢复争取时间,ICP监测对原位肝移植的患者非常重要,因为血液动力学改变可以引起脑压力参数的剧烈波动,许多中心都认为难治性颅压升高和CPP下降都是移植禁忌症。有伴较长时间ICP升高和CPP下降的ALF 患者自发恢复的病例报告,在一定程度上给临床实际操作的必要性画了个问号,但是我们无法知道这些病人是否能耐受肝移植手术。有文献报道ICP监测可以安全地提供有效的信息甚至能延长生存时间,但仍无对照试验显示对整体生存率有益。美国一项262名肝移植患者的研究结果描述了使用有创颅压监测的主要并发症是局部感染和出血,3.8%的病人使用硬脑膜外颅压检测后出现并发症(其中一例发生致死性出血),毫无疑问使用硬脑膜下或脑实质内感应装置会增加并发症的发生。不知新型更小的监测装置是否会降低并发症的发生,积极纠正凝血紊乱包括使用重组活性VII因子可能为为使用ICP监测装置增加机会,实际上最初的结果表明可以降低出血的发生(58例有2例发生)但最近结果并未提示ICP监测可改善预后。
    颅压升高的特殊治疗  如果病人ICP已升高则应采取上述一般措施以外的干预方法。ICP监测中最重要的参数是ICP和CPP,ICP应维持在20-25 mmHg,CPP维持在50-60 mmHg,外伤性脑水肿病人结果提示维持CPP在70 mm Hg以上时对神经系统预后有帮助,因此需要提高循环血压维持CPP在此水平。
    甘露醇  ICP监测或神经体征(去大脑状态、瞳孔异常)提示颅压升高应使用渗透性利尿剂,有对照试验结果显示ALF患者静脉使用甘露醇对改善脑水肿有短期效果并可以提高生存率,因此推荐ALF颅压升高患者使用负荷剂量0.5-1g/kg的甘露醇,如血清渗透压未超过320 mosm/L可以重复一到两次,对于有肾功能损害的病人可能会产生容量负荷过重增加透析的必要,过多使用甘露醇也会产生高渗透压和高钠血症,不建议预防使用甘露醇。
    过度通气  过度通气降低PaCO2至25-30 mmHg可以通过血管收缩降低脑血流()从而快速降低ICP,但其作用维持时间很短。对ALF患者进行几分钟的过度通气并连续观察结果病人CBF自动调节能力有所恢复,如果CBF增加对病人脑水肿有促进作用那么从理论上讲血流自动调节能力恢复应当有效,这项研究并未评估过度通气对降低ICP和生存率的影响。然而一项随机对照试验结果提示ALF患者连续过度通气组尽管可以延迟脑疝出现时间但对脑水肿和生存率并无影响。过度通气引起的脑血管收缩也有加重脑缺氧促进脑水肿的可能,基于目前证据ALF患者预防性过度通气并无益处。如果输注甘露醇仍不能降低危及生命的颅压升高可以暂时给与过度通气预防脑疝形成,除此危急情况不建议常规使用过度通气。
    高张钠  最近一项伴严重肝性脑病ALF患者的对照试验结果为使用30%的生理盐水维持血钠在145-155mmol/L可以降低ICP,这一小样本试验没有对于生存率的影响,预防使用高张钠是否能改善ICP升高仍需大样本试验确证。
    巴比妥类药物  当严重颅压升高对其他方法无反应时,使用巴比妥类药物(硫喷妥钠或戊巴比妥)可以降低ICP,循环低血压经常限制它的应用,使用时需要监测并维持足够的平均动脉压。
    皮质类固醇    皮质类固醇激素经常用于脑肿瘤和中枢神经系统感染引起的颅内压增高,但是用于ALF引起的颅内压增高,随机对照试验结果为对脑水肿和生存率均无作用。
    低温疗法  使体温降低至32-34°C可能会缓解ALF患者的颅内压增高,动物实验显示体温疗法阻止颅压增高的进展可能与减少脑血管充血、影响脑内氨和糖代谢有关,少数人体实验结果为低温疗法对ALF患者有益但都没有经过随机对照设计,而体温过低可存在增加感染率、凝血紊乱、心律失常等危险。
    推荐意见:
    25.在脑病的早期,尽量避免使用镇静药物。可用乳果糖,但应考虑到使用乳果糖后可增加随后肝移植过程发生的肠胀气(证据分级Ⅱ-2, Ⅲ级)。
    26.患者进展到Ⅲ~Ⅳ级脑病时,应抬高患者头部30度,并进行气管内插管以维持气道通畅(证据分级Ⅲ级)。
    27.癫痫发作时应该用苯妥英和低剂量的苯二氮卓类药物处理(证据分级Ⅲ级)。
    28.虽然在不同的移植中心和专家之间并未达到共识,对于列入等待肝移植的患者应行颅内压监测(证据分级Ⅲ级)。
    29.未进行颅内压监测的患者应经常对其评估颅内压征象,以早期发现颞叶沟回疝的证据(证据分级Ⅲ级)。
    30.发生颅内高压后应给予甘露醇及过度通气以暂时降低ICP,但是预防性应用上述干预措施并无明显好处,不予推荐使用(证据分级Ⅰ级)。
    31.难以纠正的颅内高压可考虑使用短效巴比妥盐(证据分级Ⅲ级)。
    32.   皮质类固醇类药物不宜应用于控制ALF患者的颅内高压(证据分级Ⅰ级)。
    感染  所有ALF患者均有感染细菌、真菌甚至脓毒症的风险,可能使肝移植不能进行或术后恢复困难。预防性使用抗生素可以降低感染发生率但并未提高生存率,这使得推荐抗生素预防应用颇为牵强。尽管经常给予不易吸收抗生素肠道去污治疗却也没有延长生存时间。ALF患者,特别是对乙酰氨基酚中毒者,意识状态改变经常预示者感染的发生。不给抗生素预防性治疗可以保持抗细菌和真菌药物开始于较低阈值使用,但应定期拍胸片,取痰、血、尿进行细菌和真菌培养以密切监测感染的发生。没有随机对照实验结果肯定预防性抗生素使用是否能改善肝性脑病和脑水肿的进展。最近有研究表明系统性炎症反应与与肝性脑病程度具有相关性,因此推测预防性使用抗生素减少感染发生可以进一步防治感染相关的脑病程度加深和脑水肿以及发热引起的颅内压增高,也就是说预防抗感染可能降低脑水肿和颅内压增高的危险,然而这一假说并未证实。
    推荐意见:
    33. 定期监测血液和体液培养,以早期发现潜在的细菌或真菌感染,以便及时准确地采取适当治疗措施(证据分级Ⅱ-2,Ⅲ级)。
    34.     可考虑预防性使用抗生素和抗真菌药物,但是没有证据提示会对疾病的最终结局有改善(证据分级Ⅱ-2,Ⅲ级)。
    凝血紊乱  ALF患者都有凝血异常,并发出血的风险很高。由于凝血因子合成能力降低,同时凝血因子和血小板消耗增多,因此血小板常在100,000/mm3以下。若不存在出血一般无需补充新鲜冰冻血浆(FFP)纠正凝血异常,计划进行侵入性操作时是例外情况,如果已知存在凝血紊乱(如INR>7),则应纠正凝血异常。除了输血相关不良反应及风险,补充血浆(尤其是库存血浆而非FFP)对凝血功能改善的价值有限,且可使血容量增加而加重颅内高压。维生素K可以常规皮下注射5-10 mg,尽管凝血因子减少不皆是其缺乏引起的。
    血小板减少的患者是否需要预防性补充血小板,严重凝血紊乱的患者是否需要预防性使用FFP,对此专家意见不一致。除非血小板计数处于低限以下,一般无需输注血小板。不存在活动性出血时,血小板计数在10,000/mm3以上是比较安全的,有些专家认为应保持在15-20,000/mm3以上特别是合并感染或脓毒症时,还有些认为低于10,000/mm3也能很好耐受。需要创伤性操作时血小板计数至少应在50-70,000/mm3以上,如果血小板计数在50,000/mm3以下并且病人有明显的出血倾向应予输注血小板治疗,同样INR﹥1.5并有出血表现的ALF患者应给与FFP治疗。使用重组活性VII因子可以纠正肝功能衰竭引起的凝血异常,最近研究表明重组活性VII因子联合FFP治疗可以更有效纠正ALF病人的凝血紊乱,因此对于此类患者尤其是合并肾功能不全容量负荷过重的患者可以更安全地进行有创操作,这一项15例的非对照试验,因此仍需进一步验证及评价其经济效益(目前单位剂量售价为$4,000)
    推荐意见:
    35. 只有在合并出血和进行有创性操作前才推荐对血小板减少症和凝血时间延长者进行补充治疗(证据分级Ⅰ, Ⅲ级)。
    胃肠道出血  胃肠道出血也是ALF的一个并发症。一项大样本多中心队列研究表明机械通气超过48小时和凝血功能紊乱是危重症患者胃肠道出血的独立危险因素,其他研究还提出肝肾功能不全、脓毒症、休克也是胃肠道出血的危险因素。组织胺(H2)受体拮抗剂例如雷尼替丁很长时间以来被用于危重患者预防消化道出血的治疗,也有很多试验肯定其疗效。硫糖铝用于此也有一定效果,并且有随机对照试验和meta分析结果表明其与H2受体拮抗剂相比胃液PH偏低因此可降低院内感染的发生。就在最近一项关于雷尼替丁和硫糖铝用于机械通气患者的试验完成,此研究设计良好并且样本例数大于1200例,其结论为雷尼替丁可显著降低出血发生率而两组肺炎发生率相似。质子泵抑制剂(PPI)用于预防出血显示出可长时间维持胃内PH在较高水平,有两个试验发现PPI对机械通气患者无预防出血作用,但是研究范围排除已有明显出血者。H2受体拮抗剂和PPI均可有效预防ALF患者胃肠道出血,PPI是否疗效更好还有待证实,硫糖铝可做二线用药。
    推荐意见:
    36.     ICU病房ALF患者应接受H2受体阻断剂或PPIs(或用硫糖铝作为二线用药)治疗,以预防因为应激性溃疡导致的酸相关性胃肠道出血(证据分级Ⅲ级)。
    血液动力学紊乱/肾衰竭  ALF 患者血液动力学紊乱与多脏器功能衰竭患者类似,其机制尚未完全阐明。如出现颅内高压和肾脏功能受损,纠正血液动力学紊乱就很重要也具有一定难度,ALF患者血液动力学紊乱病理生理很多方面类似肝硬化肝肾综合症患者,此时肾脏的保护显得尤为重要,入院时病人就可能出现血管内容量不足甚至需要液体复苏,导致原因有意识状态改变饮食摄入减少、液体向血管外间隙渗出、消化道出血等。患者通常会伴有血管阻力下降即便容量恢复后血压仍然偏低,此时放置肺漂浮导管对进一步处理会有帮助,液体支持以胶体为主,晶体液则应该以糖为主。
    充分补液和抗感染治疗后血压仍不能纠正应该使用血管收缩剂维持平均动脉压50-60mmHg以上,至于哪种血管收缩剂对ALF 患者升压作用较好甚至其是否有效一直有争议,α肾上腺素能激动剂可能降低心脏向外周组织的氧输送,而多巴胺也存在这个问题。无论如何,ALF患者低血压和血管阻力降低对这些药物还是有反应的,如果确实需要维持脏器灌注压时还是需要使用,除非循环血压很低否则不推荐使用血管收缩剂,当循环血压正常伴有颅内灌注下降时禁用血管收缩剂。
    ALF患者经常会由于脱水、肝肾综合征、急性肾小管坏死导致急性肾衰竭,尤其在对乙酰氨基酚或其他药物中毒患者因为存在肾脏直接损害因此肾衰竭更为常见,尽管很少有病人死于单独肾衰竭,但合并此症无疑会增加死亡率。因此应尽一切努力保护肾脏,包括维持血液动力学稳定、避免诸如氨基糖甙类和非甾体抗炎药等具有肾损害药物、早期发现积极抗感染等,如需要透析优先选择持续肾替代治疗,有随机对照试验表明持续治疗比间断治疗对心血管系统、脑灌注压更稳定。静脉使用血管造影剂具有肾脏损害,应慎重使用,如必须使用,预先给与NAC 可能对肾脏有保护效应,但对此还有争论。以前曾讨论过前列腺素和NAC对维持血液动力学稳定保护肾脏方面的作用,但目前没有足够证据推荐任何一种用于ALF具有这种药理作用,尽管NAC还具有其他方面的作用。特利加压素和垂体加压素能有效治疗肝硬化肝肾综合征因此用于ALF是否有效呢?最近有小样本研究结论为即便是很小剂量的特利加压素也可引起脑血流增加,即很可能加重颅内高压,因此血管加压素用于ALF的风险很可能高于收益。
    有描述性研究报道ALF患者肝移植过程中患肝切除后血液动力学和颅内高压即有好转,因此全肝切除似乎是改善循环衰竭的最后一个办法,这项选择基于病例报告研究甚至有的观察终点为48小时的无肝期,因此不建议使用肝切除控制血液动力学稳定。
    推荐意见:
    37.     密切注意ALF患者是否需要液体复苏以维持血管内血容量(证据分级Ⅲ级)。
    38.     伴急性肾衰患者如需要血液净化支持,建议采用持续性而不是间歇性肾替代治疗(证据分级Ⅰ级)。
    39.     液体复苏后血流动力学仍不稳定者应考虑插入肺动脉导管术以保证适当补充血容量(证据分级Ⅲ级)。
    40.     如果补液治疗不能维持平均动脉压在50~60mmHg,应使用血管收缩药物如肾上腺素或去甲肾上腺素和多巴胺,但不建议使用加压素(证据分级Ⅲ、Ⅱ-1级)。
    代谢失衡  ALF患者经常出现多种代谢紊乱,如低血糖、电解质紊乱、酸碱平衡失调,住院过程中应仔细观察,因为脑病时病人症状可能不明显。营养支持也很重要,建议早期使用肠内营养。不应该严格限制蛋白入量,大多数病例60 g蛋白/天均比较合理,静脉使用氨基酸并不比肠内类似制剂好,如果禁忌使用肠内营养时可采取静脉营养,但后者可增加感染发生几率(特别是真菌),肠内外营养可以减少危重症患者应激性溃疡引起的消化道出血。
    推荐意见:
    41.     应重视维持ALF患者的代谢平衡,全面衡量营养状态,定时监测血糖、钾、镁和磷等水平,并随时予以纠正(Ⅲ)。
    移植和预后
    移植  原位肝移植仍是肝衰竭的唯一有效治疗措施,其生存率可以从移植前的15%提高至移植后的60%,危重症监护的发展和具有更良性结局病因的增多趋势也可能是生存率提高的原因之一。目前ALF患者自发恢复的比率在40%左右而移植后存活率在80% 至90%,但是还没有确切的长期存活率。美国最大规模的一项研究中,只有29%的ALF患者接受了肝移植,有10%(等待移植名单的1/4)在等待过程中死亡。也有调查表明等待肝移植名单上40%的患者在移植前死亡,ALF仍是大多数急诊目录保留项目。活体肝移植可以一定程度缓解肝源不足,但其开展也受到方方面面的限制,深入探讨有效肝脏支持或其他顺利过渡到肝移植的方法以及准确预后评分系统仍是未来研究的主要方西。
    推荐意见:
    42. 有生命危险的ALF是紧急肝移植的一个指征(证据分级Ⅱ-3级)。
    肝支持系统  研究一种肝支持系统来替代ALF时肝脏功能的设想很合理,但是实现这一设想却很困难。理想替代装置应包括解毒、代谢和合成功能,即应可执行肝脏所有主要功能。迄今,世界各地已经研制出各种不同的肝支持系统,不过均未得到肯定有效的证据。吸附型肝支持系统可执行肝脏部分解毒功能却不存在肝细胞其它功能,其基本装置为体外循环系统经过活性炭或其他吸附性颗粒组成的吸附柱,可吸附毒素,但也可导致血小板的丢失和凝血指标的恶化;可以暂时改善肝性脑病的症状,但对肝功能无改善作用,远期效益也不显著。也有人把来自于人或者其他哺乳动物的肝细胞接种在体外装置的循环管/柱中(同时有或没有吸附柱子均可)。有几个临床对照试验已经发表,一些初期报告显示这种人工支持系统对临床结局无改善作用。最近的一个多中心临床试验发现采用猪肝细胞为基础的生物型人工肝治疗的ALF患者组短期存活率有提高,但是还需要进一步的研究来证实这一结果。由于该疾病相对较为少见,且病因多种多样具有一定异质性,疾病的严重程度差异较大,移植手术过程多种多样,所以很难设置合适的对照和进行深入的临床对照试验研究。最近的一个Meta分析,把所有类型的肝支持装置都包括进来进行分析,分析发现生物人工肝支持系统对ALF的治疗无显著效果。其他的肝支持系统还包括:血浆置换、血浆灌注、体外肝灌注和门脉内肝细胞输注等。不过迄今为止,所有的这些肝支持系统都还处在实验研究阶段,不推荐用于治疗ALF。研究发现当进行异位或部分辅助肝移植手术时,可见到原来部分肝细胞在某些情况下可以恢复其功能,但是这种恢复过程需要数周或数月的时间才可能出现,在这个时间中就需要肝脏功能替代,也就是说长时间肝支持系统是需要的。
    推荐意见:
    43. 除临床验证外,当前对肝支持系统尚不推荐使用,其在ALF中的应用前景依然不清楚(证据分级Ⅰ,Ⅱ-1级)。
    预后 由于病因的多样性,目前尚无来源于大量患者资料的预后评分系统,传统的King's College Hospital标准是应用最多的ALF预后评估标准,一些验证实验评价其阳性预测值从小于70% 到几乎100%,阴性预测值范围从25%到94%,一般认为此预测标准特异度较好但敏感性较低。病毒性肝炎相关的ALF并发肝性脑病时凝血因子V降低预测死亡的阳性预测值为82%,阴性预测值为98%,随后验证于对乙酰氨基酚和非对乙酰氨基酚引起的肝衰竭预测效果不如King's College Hospital标准。在Bailey等人的meta分析中对于对乙酰氨基酚中毒性肝衰竭患者比较了各种预后标准,包括King's College Hospital标准,血肌酐升高、肝性脑病、凝血酶原时间延长的不同组合,因子V水平,急性生理慢性健康评估系统(APACHE II),糖蛋白C结合球蛋白(维生素D结合蛋白),分析发现King's College Hospital标准和pH﹤7.30有较好的特异性,两者敏感度分别为69%和57%,但是同时使用这两个标准仍会漏掉最终需要肝移植的患者。另一项研究发现入院时APACHE II评分﹥15分特异性为92%敏感性为81%(与 King's College Hospital标准相比),但这只是在少数病人中验证。
    表6 急性肝衰竭患者死亡预测King's College Hospital标准
    对乙酰氨基酚中毒ALF
    不包括脑病程度:
    充分容量复苏后pH仍低于7.30,
    III/IV度脑病:
    PT>100s(INR=6.5)+Cr>300umol/L(3.4mg/dl)
           非对乙酰氨基酚中毒ALF
    PT>100s不论脑病程度
    下列任何三项,不包括脑病程度
      药物中毒、不明原因
      年龄<10岁或>40岁
      黄疸到昏迷时间>7天
      PT>50s(INR=3.5)
        总胆红素>300 umol/L (17.5 mg/dL)
      先前曾有人用年龄和发病至出现脑病时间作为预测ALF预后的指标,多中心研究中这些参数并不影响结局,如果不接受肝移植III或IV度脑病患者比I或II度脑病者生存可能性小,影响预后的最显著因素为病因,对乙酰氨基酚、HAV、妊娠相关性、休克肝等原因引起的ALF存活率≥50%,而其他原因存活率为﹤25%。其它预后指标有SIRS 程度、AFP水平、因子VIII/V 、细胞因子水平、肾上腺机能不全等具有不同评价结果,仍需大量实验验证其可靠性。MELD 评分广泛用于慢性肝脏疾病死亡率不推荐用于ALF。
    推荐意见:
    44. 当前的预后评分系统均不能充分预测ALF疾病转归和确定肝移植候选资格,故尚无可推荐用于ALF预后判断的模型(证据分级Ⅱ-2,Ⅱ-3,III级)。
    结语
    ALF的处理是对内科医生的临床技术的挑战。对有脑病证据的所有病人,必须尽早针对特殊的病因进行治疗和考虑移植时机。患者病情进展迅速,因此安排对ALF有经验的专家来处理ALF患者可能会对病人带来更好的临床结局。
    (原载:Polson J, Lee WM. AASLD position paper: the management of acute liver failure.  
    Hepatology, 2005, 41(5):1181-1197.)
     

    (责任编辑:杨正飞)

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