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    2007美国成人社区获得性肺炎诊断治疗指南

    时间:2011-12-14 19:55 来源:中华急救网 作者:周明根 点击:

     

    美国感染病学会/美国胸科学会
    Clinical Infectious Diseases 2007;44:S27-S72
    http://www.journals.uchicago.edu/CID/journal/issues/v44nS2/41620/41620.html
     
    实施概要:成人社区获得性肺炎(CAP)与流感一直是美国的第七大死亡原因。据估计,美国≥65岁的成人中每年有915,900人发生CAP。肺炎的死亡率并没有随着抗生素的发展、青霉素成为常规治疗而下降。因此,如何改善CAP患者的治疗已经成为众多组织机构关注的焦点。目前已有相当多的CAP管理指南并做了更新,在美国,应用最广泛的是美国胸科学会(ATS)和美国感染病协会(IDSA)签发的指南,考虑到因它们各自指南的不同而造成的混乱,IDSA和ATS组成了一个联合委员会来制定一个统一的CAP指南。编委会成员由感染科、呼吸科、擅长于呼吸重症监护等的三类医师组成。虽然本指南总的来说适用于全世界的任何地区,但由于抗生素耐药模式、可用药物及卫生保健系统的差异,在美国和加拿大外的地区使用本指南应谨慎。
    由于大部分CAP患者求诊于初级医护人员、住院医师、急诊医师,因此,本指南主要面向此类人群。本指南提到的病人和最近发表的健康护理相关肺炎(HCAP)的部分病人可能出现重叠,居住于护理之家不能行动的病人和其他需要长期护理机构照顾的病人所患的肺炎,其流行病学和医院获得性肺炎(HAP)相似,都应该按照HCAP的指南进行治疗。然而,如果有些病人患有特殊的病原体,尽管他们的情况符合HCAP的标准,但最好还是按CAP的指南来管理他们,使他们获得更好的治疗
     
    指南推荐实施
    1. 应因地制宜地使用CAP指南,以改善医疗和相关临床结局。(强烈推荐,Ⅰ级证据。)
    以前的CAP指南使相关的临床结果得到改善,这是我们改进这些指南热情的主要来源。临床预后结果的参数(表3)都应一直遵循CAP管理指南的各个部分(表2),这可以增加已发表指南的适应性。
    2.在医疗过程中应综合分析、灵活使用CAP指南。(强烈推荐,Ⅲ级证据。)
    应用CAP指南使临床结果改善,是上述研究均综合运用了CAP指南推荐的治疗方案,而不是仅考虑CAP管理的某一方面。没有一项研究表明,某单一指标(如距首次抗生素剂量时间)与死亡率下降有关。CAP指南的重要元素见表2,其中快速、合理的经验性抗生素治疗与结局改善相关。
    3.地方CAP指南应旨在改善特异的临床相关结局。(中度推荐,Ⅲ级证据)
    CAP的临床预后参数(见表3)可用于评估CAP指南的实施效果。与不能集中于治疗的某一方面一样,也不能只研究结局的某一点,因为一个指标的改善可能伴随另一相关指标的恶化,例如,降低危重病人住院率,可能增加再次急诊或再住院的人数。
     
    治疗场所的选择
    几乎所有CAP管理相关的决定,包括诊断与治疗,都由对病情的最初评估决定。治疗场所的选择的决策(如住院Vs门诊,ICU vs 普通病区)是CAP治疗进展的重要方面。
     
    住院收入标准
    4.疾病严重程度评分[如CURB-65标准(意识模糊、呼吸频率、低血压、≥65岁)],或预后模型(如PSI)可用于确定哪些CAP患者可进行门诊治疗。(强烈推荐,Ⅰ级证据。)
    5. 客观标准或评分应与医生根据主观因素(患者安全、可靠地进行口服治疗的能力,及有无可利用的门诊支持资源等)所作的决定相结合。(强烈推荐,Ⅱ级证据。)
    虽然评分有助于住院决策,但仅靠评分就作出决定是不安全的。动态地长时间观察比某一个时间点的评分有助于更准确地作出决择。
    6.对CURB-65评分≥2的患者,应采取更有力的治疗,即住院或有合适可行和有力的家庭卫生保健服务需要保证。(中等推荐,Ⅲ级证据。)
    医生常把能在门诊就得到很好治疗的病人和更希望接受门诊治疗的病人收住入院。客观评分,如CURB-65评分或PSI,能帮助确定病人可能更适于门诊治疗。但是对这些评分系统的应用必须结合医生对其他临界因素的判定,包括安全、可靠口服药物的能力和门诊支持资源的可获得性。
     
    ICU收入标准
    7.有感染性休克需用血管升压类药物、或急性呼吸功能衰竭须插管进行机械通气的患者应直接收入ICU。(强烈推荐,Ⅱ级证据。)
    8.有表4中严重CAP次要标准中3项的患者应直接收入ICU或者高水平监控的病房。(中度推荐,证据等级Ⅱ级) 
    一些研究表明,相当部分的CAP患者在住院24-48小时后被转入ICU。这些病人的死亡率和发病率似乎比直接收住ICU的病人高。
    相反,在很多部门,ICU资源常被过度使用,而进入ICU的CAP病人不能从直接从重症监护获益也是问题。遗憾的是,尚无公开发表的重症CAP标准以便能足够地把这些必须收入ICU的患者和其他病人区分开来。这份的指南里,新的基于各危险因素的标准已经建立标准,尽管之前美国胸科协会(ATS)标准继续保留。除了两条主要标准以外(需机械通气和感染性休克),又提出了扩充的次要标准(呼吸频率>30次/分;氧合指数(PaO2/FiO2)<250;多叶段浸润;意识障碍;血尿素氮(BUN)>20 mg/dL;感染引起的白细胞减少;血小板减少;体温过低;或者需要积极液体灌注的低血压(表4)。出现3条次要标准建议进入ICu,但需要更多前瞻性的研究证实。
     
    表4 严重社区获得性肺炎的标准
    ------------------
    次要标准
    呼吸频率≥30次/min
    PaO2/FiO2 b ≤250
    多肺段浸润
    意识模糊/定向障碍
    尿毒血症(BUN≥20 mg/dL)
    白细胞减少c(白细胞计数<4000个/mm3)
    血小板减少(血小板计数<100 000个/mm3)
    低体温(深部体温<36℃)
    低血压,须进行积极的液体复苏
    主要标准
    有创性机械通气
    感染性休克,须使用血管升压类药物
    ---------------------
     
    诊断性试验
    9.除了出现多项提示性的临床特征,通过胸片或其他影像技术证明肺内出现浸润阴影是诊断肺炎必须的,不论有或没有微生物的数据。(中度推荐: III 级证据)
     
    推荐的针对病因学的诊断试验
    10.社区获得性肺炎患者应该进行有针对性的病原学检测,其重要意义在于当按照临床和流行病学资料推测的病原体被怀疑时,可以改变标准(经验性)的治疗方案。(强烈推荐 II级证据)
    推荐的诊断性试验存在较多的争议。传统的血及痰培养因为总体上阳性率低及对临床的帮助效率低下而受到人们的反对。然而,这些培养结果对于某个具体患者的临床治疗来说还是有重要作用,同时从流行病学角度来说也是非常重要的,包括基于阳性患者的抗生素的敏感性数据用于制定指南。因此,一个更加广泛的供各种临床情况推荐的诊断性试验(表5)被制定出来,主要基于两个标准:①当检验结果有可能改变个体的抗生素治疗;②该试验方法有很高的得益。
    11. CAP门诊患者可以选或不选常规的诊断方法诊断病原体。(中等推荐,Ⅲ级证据)
    12.对于具有表5中列出的临床适应症的住院患者,需要在治疗前做血培养和咳痰标本的涂片染色和培养(有咳痰的患者)。对于没有临床适应症的患者,这些检查是选择性的。(中等推荐,Ⅰ级证据)
    13.如果需要做治疗之前的痰涂片革兰染色和痰培养检查,则必须要是合格的痰标本,同时对于标本的收集、传运、处理也要符合要求。(中等推荐,Ⅱ级证据)
    14.对于重症CAP患者,至少要做血培养、肺炎军团菌和肺炎链球菌的尿抗原检查、咳痰标本培养。对于气管插管病人,需要留取将气管内吸出物做病原学检查。(中等推荐,Ⅱ级证据)
    在CAP危重患者,是许多诊断性检查的明确指征。这些患者至少要做血培养和气管插管患者的气管内吸出物培养。当然,还需要考虑更多的检测,如肺炎军团菌和肺炎链球菌的尿抗原检测,非插管病人则选用咳痰标本革兰染色和培养。而对于不具备表5中列出的临床指征患者,这些诊断性检测是选择性的(但不能认为是错误的)。
     
    抗菌药物治疗
    急性肺炎可由多种病原菌所致(见表6)。
    表6.社区获得性肺炎常见病原体
    --------------
    门诊
    肺炎链球菌
    肺炎支原体
    流感嗜血杆菌
    肺炎衣原体
    呼吸道病毒
    住院(非ICU)
    肺炎链球菌
    肺炎支原体
    肺炎衣原体
    流感嗜血杆菌
    军团菌
    误吸
    呼吸道病毒
    住院(ICU)
    肺炎链球菌
    金黄色葡萄球菌
    军团菌
    革兰阴性杆菌
    流感嗜血杆菌
    ---------------
     
    经验性抗菌药物治疗。经验性抗菌药物治疗推荐药物与上一版指南相比没有太大改变,对重症CAP经验性抗菌治疗时应联合用药的证据越来越多。在新的建议表中仅增加了一种新上市抗菌药物:厄他培南,作为β-内酰胺类替代治疗药物,适用于除铜绿假单孢菌以外革兰阴性菌感染危险因素的住院患者。关于泰利霉素,委员会在形成最终建议前,尚在等待美国食品和药品管理局对其安全性进行进一步评价。建议中通常推荐某类抗菌药物而不具体推荐某种抗菌药物,除非有临床研究结果表明该药更为优越。尽管大多数抗菌药物的总体疗效仍不错,但强效药物似乎更受偏爱,因为其可降低抗菌药物筛选耐药的危险。
     
    门诊治疗
    15.既往健康、无耐药肺炎链球菌感染危险因素:
    A.大环内酯类(阿齐霉素,克拉霉素或者红霉素)(强烈推荐;Ⅰ级证据)
    B.多西环素(一般推荐;Ⅲ级证据)
    16.存在合并症,如慢性心肺肝肾疾病;糖尿病;酒精中毒;恶性肿瘤;脾切除;免疫抑制状态或使用免疫抑制剂;过去3个月内使用了抗菌药物(此种情需要改变原来的抗菌药物类型)或具有其他耐药肺炎链球菌感染危险
    A.呼吸喹诺酮类(莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星[750mg])(强烈推荐;Ⅰ级证据);
    B.β-内酰胺类联合大环内酯类(强力推荐;一级证据)(高剂量阿莫西林[如1g tid]或者首选阿莫西林/克拉维酸钾[2g Bid];其他可选药物包括头孢曲松、头孢泊肟和头孢呋新[500mg Bid];多西环素可替换大环内酯类 [Ⅱ级证据])
    17.高水平(MIC≥16ug/ml)耐大环内酯类肺炎链球菌高发地区(>25%) ,对任何病人,包括没有合并症患者,考虑使用16所推荐的方案。(中等推荐;Ⅲ级证据)
     
    非ICU治疗住院患者
    18.呼吸喹诺酮类(强烈推荐;Ⅰ级证据)
    19.β-内酰胺类联合大环内酯类药物(强烈推荐;一级证据)(首选β-内酰胺类药物包括头孢噻肟,头孢曲松和氨苄西林;厄他培南用于选择性的病人;多西环素可替代大环内酯类选择(三级证据),呼吸喹诺酮类可以用于青霉素过敏患者)
    越来越高的耐药率表明使用单一大环内酯类药物经验性治疗只能用于病情不严重、没有耐药菌感染危险因素的选择性住院病人。但是,这种单一疗法不常规推荐。
     
    ICU住院病人
    20.β-内酰胺类药物(头孢噻肟,头孢曲松或氨比西林/舒巴坦)联合阿奇霉素(二级证据)或氟喹诺酮类药物(一级证据)(强烈推荐)(对青霉素过敏患者,推荐呼吸氟喹诺酮类药物和安曲南)
    21.对假单胞菌属感染,使用抗肺炎链球菌,抗假单胞菌活性的β-内酰胺类药物(哌拉西林/三唑巴坦,头孢吡肟,亚胺培南,或者美罗培南)联合环丙沙星或左氧氟沙星(750mg剂量)
    或者
    上述β-内酰胺类药物同时联合氨基糖甙类和阿奇霉素或者上述β-内酰胺类药物同时联合氨基糖甙类和抗肺炎球菌的氟喹诺酮类(对青霉素过敏患者,用氨曲南替代上述β-内酰胺类药物)(中等推荐,Ⅲ级证据)
    22.对社区获得性耐甲氧苯青霉素金黄色葡萄球菌(MRSA)感染,加用万古霉素或利奈唑胺。(中等推荐,Ⅲ级证据)
    绝大部分社区获得性肺炎病原菌感染患者可以通过推荐的经验性疗法得到恰当的治疗。出现MRSA作为CAP的病原体和感染率小但临床重要的铜绿假单胞菌应当除外。这些病原菌感染具有特殊的流行病学模式和/或具有特征性临床表现,尽管经验性抗菌治疗可以覆盖这些病原体,但是,针对这些病原体的诊断试验得益率高,一旦结果是阴性的,可以及早停用经验性治疗。感染这些病原体的危险因素包括在表5所推荐的扩大的病原学诊断试验的临床指征中。
     
    针对病原体治疗
    其他不常见的CAP病原体危险因素入表8,推荐治疗如表9。
     
    基于病原体的治疗
    23.在可靠的微生物学方法基础上,一旦CAP病因明确,直接进行针对病原体的抗生素治疗。(中等推荐;Ⅲ级证据)
    24.针对流感,推荐使用奥塞米韦或扎那米韦及早治疗(症状开始的48h内)。(强烈推荐;Ⅰ级证据)
    25.对于症状时间超过48h病情简单的流感患者不推荐使用奥塞米韦和扎那米韦(Ⅰ级证据),但是这些药使用可能会减少住院患者病毒传播或流感性肺炎。(中等推荐,Ⅲ级证据)
     
    大流行流感
    26.患者具有流感表现并已知暴露在家禽H5N1感染发病地区需要作H5N1流感病毒检测(中等推荐;Ⅲ级证据)。
    27.对被怀疑H5N1感染人群,警惕飞沫传播和谨慎履行感染控制方法直到H5N1感染被消除.(中等推荐;Ⅲ级证据)。
    28.对被怀疑H5N1感染患者应该使用奥塞米韦(Ⅱ级证据)及针对流感患者继发细菌性肺炎最主要病原菌肺炎链球菌和金黄葡萄菌的抗菌剂治疗(Ⅲ级证据)。(中等推荐)
     
    抗生素首剂给药时间
    29.通过急诊科而住院的病人,抗生素首剂给药时间应当是还在急诊科时。(中等推荐;Ⅲ级证据);
    指南制定委员会认为CAP住院患者应该在急诊科给予首次抗生素剂量,而不是制定一个特殊的起始治疗窗口。
     
    静脉给药向口服治疗的转换
    30.当患者血流动力学稳定,临床症状改善,能够口服药物及胃肠道功能正常时,给药方式应从静脉向口服转换。(强烈推荐,Ⅱ级证据)
     
    31.当患者临床体征稳定,无其他需要治疗的内科问题,有一个继续治疗的安全环境就应该出院,但患者口服治疗时就没有必要住院观察。
     
    抗生素治疗的疗程
    32.CAP患者的治疗至少需要5天,在中断治疗前必须48-72小时无发热,无或仅有一个CAP相关的临床不稳定的症状(见表10)。(中等推荐,Ⅱ级证据)
     
    表10:临床稳定的标准
    ----------------------------
    体温≤37.8℃
    心率≤100次/分
    呼吸≤24次/分
    收缩压≥90mmHg
    呼吸室内空气时动脉血氧饱和度≥90%或者氧分压≥60mmHg
    能够维持口
    精神状态正常
    -----------------------------
     
    33. 如果起始的抗菌治疗对后来分离的病原体抗菌作用不够,或者并发肺外感染(如脑膜炎、心内膜炎等),必须延长疗程。(弱度推荐,Ⅲ级证据)
     
    其他可以考虑的治疗
    34. 对经充分液体复苏仍呈持续性感染性休克的CAP患者,可考虑在入院24小时内给予重组活化蛋白C(弱,Ⅱ级证据)
    35.对液体复苏后仍呈低血压的严重CAP患者应注意筛查有无隐性肾上腺皮质功能不全。
    36.低氧血症或呼吸困难患者,可谨慎试用无创通气;如果出现严重的低氧血症(氧和指数PaO2/FiO2 <150)或双侧肺泡浸润,则需要紧急气管插管。(中等推荐,Ⅰ级证据)
    37. 双侧弥漫性肺炎或急性呼吸窘迫综合征患者辅助通气时,需要低潮气量通气(6ml/kg)。(强烈推荐,Ⅰ级证据)
     
    无反应肺炎的处理
    定义及分类
    38.基于治疗失败的时间和无反应的类型(见表11)建立无反应肺炎可能原因的系统性分类是推荐的。(中度推荐,II级证据)
    15%的CAP患者可能对初期的抗生素治疗无反应。对这类患者(见表11)系统化的处理方法将有助于确定无反应的原因。如果知道了起始的病原学,确定治疗失败的的原因就会更准确,因此对于无反应或恶化的危险因素(见表12)患者,侵入性和更广泛的初期病原学诊断是必要的。
     
    预防
    39.美国疾病预防控制中心的免疫委员顾问组建议:所有50岁以上的人群、易出现流感并发症的人群、居家密切接触高危人群者及卫生工作者,均应接种灭活流感疫苗。(强烈推荐,证据等级Ⅰ)
     
    40.对于没有慢性基础疾病如免疫缺陷、哮喘或慢性内科疾病的5-49岁的人群,可以选择经鼻腔接种减毒活疫苗。(强烈推荐,证据等级Ⅰ)
    41.在住院处、门诊及长期疗养机构工作的卫生保健人员,均应每年常规接种流感疫苗。(强烈推荐,证据等级Ⅰ)
    42.根据免疫委员顾问组指南,建议接种多价肺炎链球菌疫苗的人员包括65岁以上人群和选择具有其他疾病的高危人群:(强烈推荐,证据等级Ⅱ)
    43. 所有住院的病人均需进行免疫接种状态的评估,尤其是合并内科疾病的患者。(中度推荐,证据等级Ⅲ)
    44.疫苗的接种可以在病人出院时进行,也可以在门诊治疗中进行(中度推荐,证据等级Ⅲ)
    45.在秋冬季里,流感疫苗应在出院时或门诊治疗期间提供给病人(强烈推荐,证据等级Ⅲ)
    46.对因CAP住院的吸烟患者,戒烟应作为这些病人的一个目标。(中度推荐,证据等级Ⅲ)
    47.不愿戒烟的吸烟者亦应接种肺炎链球菌疫苗和流感疫苗(轻度推荐,证据等级Ⅲ)
    48.关系到公众健康的肺炎案例应立即报告至州或当地卫生机构。(强烈推荐,证据等级Ⅲ)
    49.呼吸疾病的卫生管理,包括洗手和对咳嗽病人口罩或替代品,应作为减少呼吸道疾病传播的一项措施在门诊和公众场所实施。(强烈推荐,证据等级Ⅲ)

    (责任编辑:周明根)

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