重症急性胰腺炎临床治疗新视点
王兴鹏　
上海交通大学附属第一人民医院

早期治疗和监护原则
    重症急性胰腺炎（SAP）患者应送入重症监护病房(ICU)治疗。早期的支持治疗包括吸氧和静脉补液，可以纠正器官衰竭，从而降低死亡率。故对所有患者都应给予足够的氧气和液体治疗，血氧饱和度应保持在≥95%，维持水电解质平衡和有效循环血量。补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量，应注意输注胶体物质和补充维生素和微量元素。输液速度应根据中心静脉压凋整。当急性胰腺炎发生腹痛时，麻醉药是首选的止痛治疗措施，有报道患者自行控制的硬膜外麻醉治疗(PCA)止痛效果好。以往认为吗啡可以导致Oddis括约肌收缩，但是缺乏证据，并且大剂量吗啡与哌替啶之间也无明显差异。尽管有报道发现蛋白酶抑制剂加贝脂、抗胰酶分泌药物奥曲肽和抗炎药物Lexipafant(血小板活化因子拮抗剂)有一定的疗效，但在大规模的随机研究中其疗效并不满意。因此，目前急性胰腺炎还没有一种公认的特效药物。

预防性使用抗生素
 
    胰腺坏死并发感染是SAP患者死亡的重要原因，因此，有学者提倡如果有胰腺坏死就应给予足量抗生素治疗以防止继发感染。一些研究报道预防性应用抗生素能降低SAP死亡率。由于其致病菌多数为肠源性革兰阴性杆菌，如大肠杆菌、绿脓杆菌、产气杆菌和厌氧菌等，故应选用具有相应抗菌谱，并且能有效穿透至胰腺实质中的抗生素，如喹诺酮类、亚胺培南，厌氧菌感染选用甲硝唑。有推荐使用亚胺培南500 mg，3次/日，共2周。若预防性使用抗生素，最长期限为14天。如果胰腺坏死区经细针穿刺和细菌培养提示无感染证据，则应停止使用抗生素；若培养有细菌存在，抗菌药物的选择应视药敏实验结果而定，并且通过外科手术或经皮方法对坏死灶进行清创引流。预防性使用广谱抗生素应注意病原菌的改变，观察是否有继发真菌感染。
 
    关于SAP时是否预防性应用抗生素和如何应用抗生素，至今尚有争议。近期德国一项多中心随机双盲对照试验，比较了环丙沙星和甲硝唑及安慰剂对76例合并有胰腺坏死患者的疗效，结果发现，在胰腺坏死感染发生率、全身并发症及死亡率方面两组间无显著差异。因此认为对于没有广泛胰腺坏死的患者使用抗生素治疗无效。近期Banks等发表在美国胃肠病学杂志上的急性胰腺炎实践指南中，对胰腺坏死不推荐预防性使用抗生素，但是对于SAP有发热、白细胞升高、和/或存在器官衰竭、CT提示胰腺坏死＞30%的患者，静脉给予抗生素是合理的；但一旦发现没有感染依据，则停用抗生素。

营养支持
 
    Santorini共识提出，对急性胰腺炎患者进行肠内营养很安全。SAP时由于机体处于高分解状态，从病程早期即应开始营养支持。传统观点认为对SAP应予以全胃肠外营养(TPN)，目前则更趋向于早期肠内营养(EN)。有报道SAP实施EN，可以维持和改善肠道黏膜细胞结构和功能的完整性，防止肠道细菌易位和肠源性感染。和TPN相比，肠内营养更安全、简便，且降低住院费用。接受EN的患者比接受肠外营养的患者康复期缩短。如进行肠内营养，则应视患者的耐受程度而定，并排除消化道出血的并发症。通常在发病第3或4天，经内镜或在X线引导下给患者置入鼻空肠管，并给予半量要素饮食。能量密度为4.184J/ml，如能耐受，逐渐增量至全能营养配方。一般而言，SAP患者需要的热量为8000～10000J/d，其中50%～60%来自碳水化合物，15%～20%来自蛋白质，20%～30%来自脂类。近期有一项研究报道，近80%的SAP患者采用早期鼻胃管营养临床有效，并不增加对胰酶分泌的刺激。但对有意识障碍的患者鼻饲时应小心，防止食物误吸入肺内。
 
预防和治疗肠道衰竭
  
多器官功能障碍综合征(MODS)亦是SAP的重要死亡原因之一，而肠道功能衰竭是触发MODS的主要原因。因此防治肠道衰竭在SAP的治疗中起重要作用。对于SAP患者，应密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音的变化；及早给予促肠道动力药物，包括生大黄15g，每日3次(或硫酸镁、乳果糖)口服或胃管内灌注，或中药皮硝200g每日2次全腹外敷等；给予微生态制剂调节肠道细菌菌群；尽早实施肠内营养，补充外源性生长因子和代谢必需物质。

重症胆源性急性胰腺炎的介入治疗
 
被怀疑或已确定为胆源性急性胰腺炎，且符合重症标准，和/或合并胆管炎、胆总管扩张或持续性胆管梗阻征象者，应在腹痛发作72h内、最好24h内完成急诊ERCP检查及内镜下Oddis括约肌切开取石术。所有胆源性急性胰腺炎患者在行ERCP时，无论在胆管内是否找到结石，均应行内镜下Oddis括约肌切开术，有胆管炎征象者还须放置鼻胆管引流以减轻胆管梗阻。

高脂血症性SAP的降脂治疗
 
    当血清甘油三酯＞11.3mmol/L(1000mg/dl)时，可以导致急性胰腺炎的发生，并且加重病情的发展。目前对于高脂血症性重症急性胰腺炎的降脂治疗尚缺乏规范化的共识。但一些临床研究发现，除常规治疗外，迅速降低血清甘油三酯和乳糜微粒浓度对治疗及其重要。有报道肝素-胰岛素治疗和血浆置换法可起到较好的疗效。

胰腺坏死手术治疗指征
 
    对于无菌性的胰腺坏死，通常采用内科保守治疗。若临床上有败血症表现，怀疑有胰腺坏死或胰周感染者，而常规的血培养又不能明确检测到病原微生物时，必须行CT检查，必要时在CT引导下行细针穿刺术(FNA)，穿刺物进行革兰染色并细菌培养，以判断胰腺坏死及胰外侵犯是否有感染。对CT上出现气泡征，或者FNA抽吸物涂片或培养找到细菌者，均可判为坏死感染。FNA比较安全且并发症少，对感染的检测有很高的特异性及敏感性。凡证实有感染者，若超过72h正规内科治疗病情无好转，则应积极进行手术引流，彻底清除胰周、坏死处的脓液。手术方法为胰腺感染坏死组织清除术和小网膜腹腔引流加灌洗。有胰外腹膜后间隙侵犯者，应作腹膜后坏死组织清除及引流，或经腰侧行腹膜后引流。有胆道感染者，加胆总管引流。若坏死感染范围广泛且感染严重者，需行胃造瘘及空肠营养性造瘘。如患者不能耐受手术引流，可在CT引导下经皮置管引流，待病情好转后再清除感染的坏死组织。

局部并发症的治疗
   
    SAP有胰液积聚者，部分会发展为假性囊肿。对于胰腺假性囊肿应密切观察，部分会自行吸收；若假性囊肿直径＞6cm，且有压迫现象和临床表现，可行内镜下或外科手术引流。因为患者个体差异、解剖变异及医师经验不同，难以对假性囊肿的治疗制订精确的指导标准。有报道手术和内镜下引流疗效相似，而经皮穿刺引流技术在一些患者中也取得很好疗效。胰腺脓肿是外科手术干预的绝对指征。