中日英三国学者对话咳嗽研究热点从病因到治疗：新角度 新认识 新进展

咳嗽病因  中外有别

日本：地理因素影响大

    日本呼吸病学著名专家新实彰男教授认为受地理、种族和医疗系统等因素影响，各国的慢性咳嗽病因存在一定差异。
    各国间慢性咳嗽的病因差异主要体现在哪些方面？新实彰男教授提出：
   
（1）诊断术语不同：以嗜酸粒细胞性气道疾病为例，有学者认为是哮喘，或咳嗽变异性哮喘（CVA），有学者则认为属于非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎（NAEB），而在日本其被称为变应性咳嗽（AC）。又如鼻窦炎相关疾病，美国新版ACCP指南将其定名为上气道咳嗽综合征（PNDS），而日本则称其为副鼻窦支气管综合征（SBS）。AC和SBS是日本独有的病名。这些差异显示出各国对咳嗽病因的认识差异。
   
（2）疾病的发病率随时间改变：上世纪90年代，日本胃食管反流病（GERD）的发病率仅为0.5%～7.1%，但2006年京都大学医院的一项调查结果表明，作为咳嗽病因之一的GERD发病率已上升至11.5%，因此导致胃食管反流性咳嗽（GERC）的诊断率明显升高。

（3）医疗保健体系的差异影响咳嗽的病因诊断。

英国：对特发性咳嗽有新认识

    英国国王学院Surinder Birring教授介绍了关于咳嗽病因研究的最新数据。他指出，室性早搏、扁桃体增大、阻塞性睡眠呼吸暂停、遗传等因素都是导致咳嗽的病因。他发现，咳嗽和自身免疫性疾病存在相关性。观察性研究显示，约4%的甲状腺疾病患者有咳嗽症状，在一般人群中这一比例为3%～8%。Birring教授分析，这可能是因为特发性咳嗽有自身免疫性疾病的基础，如激活的淋巴细胞有从肺部自身免疫性炎症部位的归巢效应。

中国：感染后咳嗽为亚急性咳嗽首位病因
   
    “慢性咳嗽病因分布的研究有比较多的成果，但亚急性咳嗽的研究资料相对较少。”赖克方教授说：“我们发现与既往研究不同，感染是亚急性咳嗽的主要病因。同时，我们也发现嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、CVA和GERD也是重要的病因。”
   
    据赖教授介绍，韩国学者2006年在《CHEST》发表的研究显示，感染性咳嗽占亚急性咳嗽病因的48.4%，其次是上气道综合征（33.2%）和CVA（15.8%），EB占5%；而赖教授研究组2010年的研究显示，感染性咳嗽占38%，其次为EB（19%）和CVA（14%）。
   
    此外，国外对感染后咳嗽的流行病学研究显示，上呼吸道感染后有11%～15%发生感染后咳嗽，流行季节该比例高达25%～50%。赖教授强调，临床医生必须重视对普通感冒或急性支气管炎后咳嗽的诊断，因为这会影响治疗方案和药物的选择。

中国：EB是慢性咳嗽常见病因
   
    中国医师协会呼吸医师分会会长、中日友好医院呼吸科主任林江涛教授指出，我国慢性咳嗽病因流行病学调查结果显示EB为慢性咳嗽第三位病因（17.3%）。林教授介绍了其团队开展的呼出气一氧化氮（FeNO）浓度测定诊断慢性咳嗽的相关研究。研究结果证实，以FeNO≥40ppb为标准诊断CVA，其敏感度为75%，特异度为86%；如以FeNO≥36ppb为标准诊断预测CVA和EB患者吸入性糖皮质激素（ICS）治疗反应性，则敏感度为82%，特异度为93%。
    林教授指出，EB是慢性咳嗽的常见病因，临床医生在开展经验治疗时应重视针对EB这一重要病因的治疗。

钟南山院士点评：
    咳嗽是一个古老的课题，但从全世界来说对咳嗽的研究并不深，因此搞清楚病因是一个很重要的进步。目前，各国学者对咳嗽病因的认识更加深入，主要包括如下方面：
    第一，对EB的发病机制、病理研究和临床诊断已相对清晰，但治疗仍是难点；
    第二，新命名的疾病研究有待加强。如新实彰男教授介绍的副鼻窦支气管综合征并不为中国医生所了解，有待研究发现是否存在这类患者；
    第三，重视自身免疫疾病引起的咳嗽。Birring教授介绍的特发性咳嗽，如甲状腺疾病和咳嗽的相关性，以及要采用敏感性指标诊断咳嗽；
    第四，关注亚急性咳嗽的病因——感冒后咳嗽。

咳嗽治疗  合理选择治疗方案
经验治疗策略
    作为我国咳嗽经验治疗的较早提出者，邱忠民教授重点介绍了如何在临床开展经验治疗。
   
    他说，经验治疗是适应我国国情的治疗策略。2005年国内咳嗽指南发布以后，很多基层医院因缺乏相应的检测条件，执行指南相对困难，因此上海同济医院开展了关于经验治疗的研究。邱教授认为，咳嗽经验治疗策略可以概括为三方面：
   
第一，根据临床线索推测病因。如患者夜间咳嗽比较厉害，有皮肤过敏史、运动后咳嗽、家族有哮喘病史，则患者发生咳嗽性哮喘的可能性较大，按照咳嗽性哮喘治疗可能有效。
   
第二，按照慢性咳嗽常见病因分布情况覆盖治疗，即病因导向治疗策略。2009年我国公布的咳嗽病因研究显示，不明原因的慢性咳嗽的常见病因包括CVA、上气道综合征、NAEB及GERD，这四种病因占不明原因慢性咳嗽的绝大多数。其中CVA和上气道综合征作为单独病和合并症占咳嗽病因的60%～80%。因此，临床医生可首选针对这两个病因，采用复方制剂治疗；如无效就改为针对CVA治疗；一周有效就进入标准疗法，如果无效就进入GERD治疗，或只能转诊。临床观察性研究提示，上述四种病因导向治疗能覆盖临床88%的慢性咳嗽患者。
   
第三，常规诊治流程和经验治疗相结合。对于有条件开展咳嗽特异性检查的医院，按照2009年咳嗽指南规范治疗，反之则可以通过经验治疗排除病因。邱教授特别强调，在开始经验治疗前一定要排除一些潜在的传染性疾病（如结核），同时经验治疗疗程不能超过3～4周，否则易影响其他潜在疾病的治疗。

重视亚急性咳嗽的病因治疗
   
    林江涛教授指出，亚急性咳嗽是指咳嗽病程为3～8周，主要是感染性咳嗽或感冒后咳嗽，多为呼吸道的病毒性感染，少数为百日咳杆菌引起。感染性咳嗽是一种自限性疾病，随着病程推移可以自然缓解。对于症状重的患者可给予药物治疗。
   
    邱教授和赖教授也指出，感染是亚急性咳嗽的重要病因之一，因此针对感染后咳嗽的治疗非常重要。现在比较有效的治疗还是应用第一代抗组胺药联合一些减充血剂、外周性镇咳药物。
   
    赖教授指出，第一代抗组胺药物除抗组胺外还可以抑制炎性细胞释放炎性介质，同时还有一定的抑制胆碱能的作用、抑制中枢的镇咳作用，因此用于治疗感染后咳嗽、上气道咳嗽综合征更有效。
    林教授也表示，对于症状重的感染性咳嗽给予镇咳药物治疗，适当使用第一代抗组胺药物包括减鼻充血剂联合治疗或者复方制剂，有确切的疗效。

钟南山院士点评：
   
    （1）流行病学调查显示，亚急性咳嗽多为感冒后或感染后咳嗽，主要病原体为鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒等，成人迁延性咳嗽也能由支原体感染引起。（2）感染后咳嗽要注意与EB、CVA、慢性支气管炎和迁延性支气管炎相鉴别。（3）部分感染后咳嗽具有神经源性炎症机制。（4）选择作用更全面的复方制剂（如复方甲氧那明）对大部分感染后咳嗽治疗有效。（5）重视传统中药对慢性咳嗽的长期治疗研究。