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    心脏骤停后综合征的优化治疗

    时间:2011-12-01 15:43 来源:未知 作者:admin 点击:

    心脏骤停后综合征的优化治疗

    作者:北京世纪坛医院重症医学科(北京大学第九临床学院) 陈炜 

    来源:医学论坛网

      心脏复苏治疗早期发展经历了几个时期:圣经时代复苏的雏形;公元175 年的风箱通气、马背复苏和酒桶复苏;1947年,Claude Beck成功在患者身上进行除颤;1960KouwenhovenKnickerbockerJude建立现代心肺复苏假说。

      2010美国心肺复苏指南明确指出了心血管急救成人生存链的五个环节:立即识别心脏骤停并启动急救系统;尽早进行心肺复苏,着重于胸外按压; 快速除颤;有效的高级生命支持;综合的心脏骤停后治疗。在该指南中,建议将成人、儿童和婴儿的基础生命支持程序从A-B-C更改为C-A-B。截止目前,心脏复苏技术已日趋成熟。

      

      心脏骤停后治疗的初始和长期关键目标

      1、恢复自主循环后优化心肺功能和重要器官灌注。

      2、转移或运输到拥有综合心脏骤停治疗系统的合适医院或重症监护病房。

      3、识别并治疗急性冠脉综合征(ACS)和其他可逆病因。

      4、控制体温以促进神经功能恢复。

      

      目前心脏骤停后的优化治疗

      一、监测

      基础监测:包括动脉导管、脉搏血氧饱和度、连续心电监测、中心静脉压、中心静脉血氧饱和度、体温、尿量、动脉血气分析、血清乳酸盐、血糖、电解质、完全血细胞、胸片。

      血液动力学监测:包括超声心动图心输出量(无创或通过肺动脉导管),脉波指示剂连续心排血量监测(PICCO)。

      脑监测:脑电图CT或磁共振成像(MRI)。

      呼吸功能监测指标:包括通气功能监测(潮气量、每分通气量)、呼吸动力监测(气道阻力、顺应性)、换气功能监测( PA-a)O2)、动脉血气监测。

      中枢神经系统监测:包括脑电双频指数监测(BIS)是评估意识状态、镇静深度最敏感、准确的客观指标。

      二、氧疗和通气

      氧疗:应避免过度吸氧所致的高氧血症,尤其在猝死后复苏早期。通过调整吸入氧浓度(FIO2)将血氧饱和度维持于94%~96%。

      通气:监测动脉血气维持正常碳酸血症,潮气量至≥6 ml/kg 

      三、血流动力学的优化和循环支持

      1、早期血流动力学优化

      早期血流动力学优化是一种恢复、维持全身氧输送与需求之间平衡的治疗方法。优化或目标治疗成功的关键在于尽早启动监测措施以及积极采取干预措施,并争取在出现异常状况的几个小时内达到血液动力学优化目标。主要的优化措施包括输入适当液体,应用强心与血管加压药物,有时可能还要包括输血。具体指标为:平均动脉压应维持于65 mmHg75 mmHg或高至90 mmHg100 mmHg,中心静脉压应维持在8 mmHg12 mmHg。混合静脉血氧饱和度>70%,每小时尿量>1mlKg体重,血乳酸水平不应高于正常水平,血红蛋白浓度建议为910 g/dl

      2、循环支持

      复苏后血流动力学不稳主要表现为发生心律失常、低血压及低心输出量。优化措施包括心律失常药物、起搏器或植入埋藏式心律转复除颤器(ICD)治疗。

      3ACS的治疗

      若患者出现ST-T抬高的心肌梗死的心电图表现应立即进行冠脉造影检查,必要时进行经皮冠脉介入治疗(PCI)治疗。

      4ICD的应用

      对于神经系统康复良好的生存者,如果其他治疗方法都不能可靠防止继发性心脏骤停,就有植入ICD的指征。对有潜在冠状动脉疾病的患者,如不能确定心肌缺血是心脏性猝死的单独诱因或不能用冠状动脉重建术治疗时,强烈推荐使用ICD,对左心室射血分数持续下降(<30%)的心脏性猝死生存者要考虑植入三腔起搏器。

      四、抗感染治疗

      因吸痰或机械通气而导致的肺炎很可能是心脏骤停后昏迷患者最重要的并发症,院外心脏骤停患者的肺炎发生率可达50%。与其他插管的危重病患者相比,心脏骤停后患者插管前48小时内发生肺炎的危险性显着增加。心脏骤停后综合征的感染规律为:早期为链球菌流感杆菌,中期为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、绿脓杆菌、不动杆菌、真菌,晚期是嗜麦芽窄食单胞菌。

      五、控制血糖

      心脏骤停后的高血糖症很常见,需密切监测血糖水平,并给予胰岛素治疗,争取把患者血糖浓度控制在上限8 mmol/L144 mg/dl)为宜。

      六、营养支持治疗

      1、能量补充原则

      一般来说,只要胃肠道解剖与功能允许,并能安全使用,应积极采用肠内营养(EN)支持。任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足,应考虑肠外营养(PN),或联合应用ENPNEN)。

      2、营养支持原则

      在血流动力学、水电解质和酸碱失衡纠正后给予营养支持,注意监测血糖和代谢状态,采用幽门下EN,减少误吸,中/长链脂肪乳(MCT/LCT)的混合使用对重症患者病情有利,PN支持时应加用谷氨酰胺。

      七、镇静及神经肌肉阻滞

      患者接受机械通气辅助呼吸及低温治疗时均须适用镇静剂,可预防低温过程中的颤抖。持续使用神经肌肉阻滞剂时应注意监测心电图。

      八、连续性血液净化

      连续性血液净化可更好地保持血流动力学及内环境稳定、达到液体平衡和器官保护,同时还有清除炎症介质的作用。

      九、脑复苏的治疗

      脑复苏开始于快速的自主循环恢复,于复苏后期阶段继续。医生应在为心脏骤停采用低温治疗后的72 小时后记录所有可行的预后检查结果,并根据该检查结果做出最合理的临床判断,以便在适当情况下做出撤去生命支持的决策。

      此外,年龄、健康状况、性格、血糖水平、体温、血球压积、再灌注压、血气情况、血浆渗透压、血液成分分布、麻醉剂和各种药物、脑外合并症都会影响心脏骤停综合征的预后。

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    (责任编辑:admin)

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