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    老年急性心衰治疗的常见问题

    时间:2011-11-25 11:31 来源:未知 作者:admin 点击:

    老年急性心衰治疗的常见问题

    作者:韩莹莹 整理 来源:中国医学论坛报

      中国人民解放军总医院李小鹰教授在接受采访时指出:我国因心衰急性失代偿住院患者中60%是老年患者。高龄ALHF具有以下特点: 常多种诱因并存,心肌缺血、 高血压控制不力、服药依从性差或药物使用不当、 肺部感染、贫血、快速房颤、容量负荷超载、 血糖与电解质紊乱等都可能成为ALHF诱因, 去除诱因才有利于急性心衰治疗; 症状不明显,如原因不明的疲乏、活动耐力明显降低、心率增加1520/min等都可能是左心衰的最早征兆;病情近展快,常迅速出现低血压、 心源性休克、甚至可能较快出现多脏器功能障碍。

      李教授指出上述特点给治疗带来一定困难, 并给出了一些具体建议。

      高龄ALHF合并呼吸衰竭

      肺部感染是高龄患者ALHF常见症状,由于患者常存在慢性支气管炎及肺气肿,呼吸功能已受损,一旦发生急性心衰肺水肿,极易发生呼衰。医生应随时警惕患者有无口唇紫绀、 满肺音、 呼吸浅快等体征,一旦发现要急查动脉血气。氧分压(PO2<60 mmHg并逐渐下降或二氧化碳分压(PCO2>55 mmHg时, 要考虑呼衰并行辅助通气。首先在加大鼻导管氧气流量基础上使用面罩加压给氧, 无效则考虑插管。经鼻气管插管应用较多,成功后要尽快充分湿化吸痰,并予呼气末正压(PEEP)通气,可很快改善呼吸功能,1 h 后复查血气。

      注意,机械通气后患者常很快出现血压下降,甚至低于80/50 mmHg,其原因为胸内压增加致回心血量减少、利尿剂致血容量不足及血管扩张药应用等,要尽快补足血容量,减慢血管扩张药物滴入,并予多巴胺等维持血压。

      高龄ALHF合并肾功能不全

      高龄患者常存在慢性肾功能不全的基础疾病,一旦发生ALHF会迅速导致肾缺血,改善肾脏灌注压非常重要, 须使血压保持在110 mmHg以上,否则会加快肾衰竭。若患者出现少尿/无尿, 要排除或改善血容量不足, 之后可考虑增大利尿剂剂量或增加种类, 必要时加血管扩张剂,有时也可使用小剂量激素, 仍无效且肺水肿潴留明显则须考虑床旁血液净化治疗。当患者少尿/无尿24小时以上,且有血钾水平>6 mmol/L、肌酐水平>500 μmol/L、血钠水平<130 mmol/L或严重水钠储留中1项时, 即有床旁血滤指征,但之前必须评估出血与低血压风险。

      高龄急性心梗导致心源性休克

      急性心肌梗死(心梗)是老年人ALHF的一个很常见病因, 患者可能无典型心绞痛症状,而仅有发作性气短。

      由于高龄老年冠状动脉病变常为多支与弥慢性病变,冠脉储备能力差, 易发生大面积心肌缺血致ALHF,很容易发生心源性休克, 医生要密切监测,尽快判断患者的心功能。

      广泛前壁心梗可能为左主干或左前降支近端闭塞,而下壁加正后壁心梗很可能为右冠脉近端闭塞, 要特别注意此时可很快导致低血压休克。有适应证且有条件时,出现上述情况应尽快考虑介入治疗, 否则患者死亡率很高,需要准备好主动脉内球囊反搏(IABP),评估高龄患者出血风险,并连续监测血流动力学指标、凝血指标和心肌标志物。

      此外还要注意,在应用扩血管药物时,必须严密监测患者的血压并补足血容量,如应用硝酸甘油时要准备好多巴胺,收缩压一旦低于90 mmHg,或较平日降低60 mmHg以上时,应及时使用多巴胺。若舒张压低于60 mmHg左右, 则收缩压应维持在110~120 mmHg 才能保持早期灌注。


    (责任编辑:admin)

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