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    为急性心衰药物治疗解惑

    时间:2011-11-29 16:40 来源:未知 作者:admin 点击:

    为急性心衰药物治疗解惑

    作者:韩莹莹 整理 来源:中国医学论坛报

     Q 1.如何提高利尿剂疗效?

      南京医科大学第一附属医院黄峻教授:

      不同剂量、方式疗效无差异 国内外指南均将利尿剂列为Ⅰ类推荐,但证据强度为B级或C级。近期一项临床研究证实,剂量相同时,静脉持续滴注与推注疗效无差异;大剂量和中等剂量疗效也无差异,而大剂量会引起更多更严重的不良反应。

      首选袢利尿剂 以呋塞米为例,其剂量与疗效几乎呈线性关系,使用中等剂量即可(如80~100 mg/d),但如确有需要,也可应用更大剂量;可口服,对于病情重或口服效果差的患者,也可静脉给药。

      疗效差时如何应对 这是患者本身病情严重、药物使用不当或利尿剂抵抗所致。此时应增加剂量、静脉与口服给药同时进行,也可联用2种以上利尿剂,如呋塞米加用噻嗪类或保钾利尿剂,有时呋塞米联用托拉塞米也很有效;疗效仍不满意,可试用多巴胺小剂量静脉持续滴注。

      阜外心血管病医院张健教授:

      给予患者袢利尿剂后,医生要注意观察尿量,目标为每小时排尿500 ml;若未排尿要考虑加大剂量;对于仍不排尿且病情较急者考虑加用床旁血滤,尽早减轻心脏负荷,改善症状。3种利尿剂可交替使用,以减少利尿剂抵抗,虽然各药作用有别,但患者个体反应不尽相同,可不断试用,选用疗效较好的药物。

      重组B型钠尿肽(BNP)的急性效应主要是利钠利尿、减轻心脏负荷、改善症状、降低肺毛细血管楔压,是介于利尿剂与血管扩张剂之间的一种药物,但个人认为其利尿效果更好。此药用于急性心衰抢救效果很好,可考虑用于心衰较重、排尿情况较差的患者。

      华中科技大学同济医学院附属协和医院卢永昕教授:

      选择适宜患者 当患者存在容量负荷过重时适于利尿,例如慢性心衰急性加重患者,本身双脚浮肿,又存在胸水和腹水时。

      一般静脉给药较合适 先给予安瓿注射,再使用静脉滴注效果较好。若利尿剂无效,可将安瓿剂量加倍,但现在一般不主张很大剂量安瓿一次注射,持续静脉微泵效果较好。

      保持血压在适宜水平 在使用利尿剂时,一定要看到患者静脉压升高,颈静脉充盈,同时血压保持在合适水平,血压很低时要小心应用或不用,否则易造成循环血量不足。若利尿效果不好可使用小剂量多巴胺与强效利尿剂同时滴注。

      Q 2.吗啡能使患者获益吗?

      张健教授:

      首先给予患者镇静治疗,防止其过分烦躁。对于无昏迷、无明显慢性阻塞性肺疾病者,要给予吗啡。吗啡是最好的镇静剂,同时具有扩血管作用,可抑制交感神经过度兴奋,降低恶性心律失常发生率。使用方法为静脉注射3~5 mg/次,可重复2~3次。不宜使用哌替啶或安定类药物。

      卢永昕教授:

      吗啡可减轻心衰患者焦虑,也具有一定扩血管作用,但并无前瞻性研究支持,而一些回顾性研究显示,患者使用吗啡后负性事件(再住院率等)增加。美国急性失代偿性心衰全国注册研究(ADHERE)数据表明,患者使用吗啡后死亡率升高,但不排除这部分患者可能本身病情较重。

      因此,临床在急性心衰治疗中应用吗啡还应慎重,用药前主要观察患者神智,当患者神智不清时勿用;对于一些呼吸系统疾病较严重的患者,也要小心应用,可使用小剂量。当患者选择恰当时,吗啡可使患者获益。

      Q 3.慢性心衰急性加重β受体阻滞剂减量吗?

      黄峻教授:

      慢性心衰急性加重患者β受体阻滞剂应用的首相随机对照试验(B-CONVINCED)结果提示我们,此时应注意鉴别此种加重是否与β受体阻滞剂应用相关,如果不相关,则不必减量或停用;对于已经稳定持续应用β受体阻滞剂的急性失代偿性心衰患者,继续应用β受体阻滞剂不影响患者症状的改善或临床转归,并具有良好的安全性和耐受性。

      Q 4.如何规范应用正性肌力药

      黄峻教授:

      应用血管扩张剂时应监测患者血压,如收缩压显著降低<100 mmHg,应谨慎补充血容量,并开始应用正性肌力药物。洋地黄类也属正性肌力药物,但正性肌力作用不强。一般在急性心衰确诊后即给予西地兰作为初始治疗,剂量0.4 mg,2~4 h后再给半量,均静脉缓慢推注给药。在应用血管扩张剂和正性肌力药后,如患者血压仍较低,可加用缩血管药,此时应采用漂浮导管技术,并根据血流动力学指标变化调整药物种类和剂量。

      张健教授:

      若考虑外周血管阻力降低为主而致血压难以升高,可考虑应用去甲肾上腺素(实际临床可能选择肾上腺素)。新药左西孟旦有钙离子增敏作用,不增加细胞内钙离子浓度,但提高心肌收缩力,不增加心肌耗氧量,同时扩张外周血管,降低外周阻力。

      目前西地兰应用较局限,一般用于快速房颤伴射血分数降低的患者,不作为急性心衰用药。一般长期口服地高辛(0.125 mg,每日1次)有益于改善心肌收缩力,减轻交感神经过度兴奋。

      卢永昕教授:

      目前急性心衰的治疗中正性肌力药应用最不规范,应在患者存在低灌注低血压、无尿、四肢冰冷时考虑应用,虽无证据显示正性肌力药可降低患者死亡率,但短期应用可挽救患者生命。当发生心源性休克时,要根据血液动力学特点选择药物,在保证足够血容量的前提下,首先升高患者血压,首选多巴胺,血压特别低多巴胺无效时可考虑静脉应用去甲肾上腺素,或考虑与正性肌力药联用,它是抢救心源性休克的主要药物,药物治疗无效时要考虑主动脉球囊反搏(IABP)或左心室辅助装置。

      Q 5.使用血管扩张剂时要注意哪些问题?

      黄峻教授

      强调早期应用 临床研究和实践经验均表明,在急性心衰早期,即血流动力学发生改变但尚未恶化时,是应用血管扩张剂的最佳时机,即强调早期应用。当患者出现明显的肺部音,但收缩压仍稳定在110 mmHg以上时,一般可立即开始应用血管扩张剂。

      优选硝酸酯类 硝酸酯类较硝普钠方便安全,可优先考虑,尤其适于缺血性心脏病和高血压所致急性心衰;也可应用奈西立肽、乌拉地尔、酚妥拉明等。

      血压持续下降应慎用或不用 应用血管扩张剂最主要的风险是血压降低,可诱发血流动力学恶化,加重心衰,故应密切监测患者血压和其他生命指标,如血压持续下降或收缩压<100 mmHg,宜慎用或不用。

      张健教授:

      利尿之后,可使用血管扩张剂减轻心脏前后负荷。指南首推硝酸酯类药物。当患者血流动力学不稳定时就要使用血管扩张剂,一般静脉泵入较好。

      卢永昕教授:

      扩血管药可降压,是高血压伴急性心衰者或发生肺水肿时的首选,原则是使用时应使患者血压保持在合适水平,收缩压至少应在90~100 mmHg以上。

      Q 6.何时选择新型血管活性药物?

      黄峻教授:

      或较同类药物有优势 新型血管活性药物指奈西立肽和左西孟旦。前者为血管扩张剂,后者为正性肌力药。这2种药近几年才开始用于急性心衰治疗,国内外指南均将其列为Ⅱa类推荐。国内医生常在同类药未见效时才考虑使用,此做法并无不可,但主要是缺乏了解和使用经验。事实上,它们较同类药还具有一定优势。奈西立肽除扩血管外,兼具利尿利钠和阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的作用,对心衰发生的病理生理机制具有改善作用。左西孟旦不同于传统正性肌力药,并不增加心肌耗氧量,在同类药物中此作用是独特的,优势也显而易见。

      降低患者急性期病死率证据仍不足 然而,与同类药一样,这2种药并不能降低患者急性期病死率,尽管有研究认为左西孟旦对降低病死率可能有益,但证据强度仍不够,尚须更多研究支持。

      (韩莹莹整理,三位受访专家审校)


    (责任编辑:admin)

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