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    新版UA/NSTEMI诊疗指南 抗血小板及抗凝治疗更新点

    时间:2011-12-09 22:30 来源:中国医学论坛报 作者:赵鑫 陈婕 点击:

      2011328日,美国心脏病学会(ACC/美国心脏学会(AHA)对《2007版不稳定性心绞痛(UA)和非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)诊疗指南》进行了更新,并在线发表于《美国心脏病学会杂志》(J Am Coll Cardiol)。指南修订重点在于为抗血小板抗凝治疗提供更深入指导,下文是部分修订建议的总结。

     

     

     

    抗血小板及华法林治疗

      住院治疗早期(主要修改建议)

      ● 在能耐受前提下,UA/NSTEMI患者应在入院后尽早并无限期使用阿司匹林(ASA)。(A

      ● 对于ASA过敏或出现严重胃肠道不耐受的患者,可使用氯吡格雷(负荷剂量后继以每日维持剂量)。(B

      ● 对于初始选用侵入性治疗策略的确诊UA/NSTEMI中、高危患者,入院时应予以双联抗血小板治疗(A),并在入院后立即予以ASA基础上(A)加用以下1种抗血小板药物:经皮冠脉介入(PCI)术前可选用氯吡格雷(B)或静脉血小板糖蛋白(GP b/a抑制剂(A,以埃替非巴肽或替罗非班为首选);若PCI术前未使用,术中可选用氯吡格雷(A)、普拉格雷(B)或静脉GP b/a抑制剂(A)。

      ● 对于初始选用保守治疗的UA/NSTEMI患者,入院后在予以ASA和抗凝治疗的基础上应尽早加用氯吡格雷(负荷剂量后继以每日维持剂量),使用时间不应少于1个月,最好为1年。(B

      ● 对于初始选用保守治疗的UA/NSTEMI患者,若后期反复出现症状/缺血、心衰(HF)或严重心律失常,则应予以诊断性血管造影(A),或在ASA和抗凝药物治疗的基础上,于诊断性血管造影前加用静脉 GP b/a抑制剂[埃替非巴肽或替罗非班为首选(A]或氯吡格雷[负荷剂量后继以每日维持剂量(B]。(C

      ● 对于拟行PCI治疗的UA/NSTEMI患者,推荐予以负荷剂量的噻吩吡啶类药物,可选用以下1种给药方案:PCI术前或术中尽早给予氯吡格雷300~600 mg;一旦患者冠脉解剖被明确并决定继续进行PCI,则应在PCI术后1小时内尽早给予普拉格雷60 mg。(B

      ● 噻吩吡啶类药物给药持续时间及剂量如下:接受PCIUA/NSTEMI患者应持续使用氯吡格雷75 mg/d或普拉格雷10 mg/d至少12个月(B);若噻吩吡啶治疗的出血风险大于预期获益,则应考虑早期停药(C)。

      住院治疗早期(主要新增建议)

      ● 对于缺血性事件低危(如TIMI风险评分≤2)或出血高危的UA/NSTEMI患者,若已经接受ASA和氯吡格雷治疗,则不推荐上游使用GP b/a抑制剂。(B

      ● 对于既往有卒中和(或)短暂性脑缺血发作(TIA)病史并拟行PCI治疗的UA/NSTEMI患者,选用普拉格雷作为双联抗血小板治疗药物之一具有潜在危害。(B

      长期药物治疗及二级预防(主要新增建议)

      ● 对于接受药物治疗而未置入支架的UA/NSTEMI患者,应无限期使用ASA75~162 mg/d),氯吡格雷(75 mg/d)至少使用1个月,最好为1年。(B

      ● 对于恢复期的UA/NSTEMI患者,若因过敏或胃肠道不耐受(尽管已使用质子泵抑制剂等胃保护药物)而出现ASA使用禁忌或不耐受,则应给予氯吡格雷75 mg/d(推荐)或噻氯匹定(在无禁忌证的情况下)。(A

      ● 目前无证据支持双嘧达莫的疗效,所以不推荐该药用于UA/NSTEMI后期患者的抗血小板治疗。(B

      ● 华法林与ASA和(或)噻氯匹定类药物联用会增加出血风险,尤其是胃肠道出血,医患双方应注意,并积极寻找出血证据的医学评估指标。(A

      血小板和抗凝治疗额外管理

      住院治疗早期(主要修改建议)

      ● 对于初始选用保守治疗策略的UA/NSTEMI患者,若无后续诊断性血管造影指征(反复性症状/缺血、HF或严重心律失常),则应进行心脏负荷试验(B)。心脏负荷试验结果不为低危的患者应接受诊断性血管造影(A)。心脏负荷试验结果为低危的患者应在出院前接受以下治疗:

      无限期使用ASAA);继续使用氯吡格雷最少1个月,最好为1年(B);停用静脉GP b/a抑制剂(A);继续使用普通肝素(UFH48小时(A)或住院期间予以依诺肝素(A)或磺达肝癸钠(B)治疗8天后,停止抗凝治疗。

      ● 对于血管造影术后选择冠脉旁路移植术(CABG)治疗的UA/NSTEMI患者,应予以如下处理:

      继续使用ASAA);详见下一条建议;CABG术前4小时停用静脉GP b/a抑制剂(B);抗凝治疗方案如下:继续使用UFHB);CABG术前12~24小时停用依诺肝素,并按诊疗常规予以UFHB);CABG术前24小时停用磺达肝癸钠,并按诊疗常规予以UFHB);CABG术前3小时停用比伐卢定,并按诊疗常规使用UFHB)。

      ● 对于择期进行CABG的噻吩吡啶类服药者,建议停药使抗血小板作用消失(B)。停药期在氯吡格雷和普拉格雷服药者中分别为5天以上(B)和7天以上(C),除非患者需进行血管重建和(或)用药总益处大于潜在出血风险。(C

      ● 对于血管造影术后选用PCIUA/NSTEMI患者,应予以如下处理:

      继续使用ASAA);若诊断性血管造影前未使用氯吡格雷,则给予负荷剂量(A);若诊断性血管造影前未使用静脉GP b/a抑制剂(阿昔单抗、埃替非巴肽或替罗非班),则应予以使用,尤其对于肌钙蛋白阳性和(或)其他高危患者(a/A);非复杂病例应在PCI术后停用抗凝治疗(B)。

      ● 对于采用药物治疗且血管造影发现冠脉疾病(CAD)的UA/NSTEMI患者,推荐进行如下处理:

      继续使用ASAA);若诊断性血管造影前未使用氯吡格雷,则给予负荷剂量(B);停用静脉GP b/a抑制剂(B);抗凝治疗方案如下:若诊断性血管造影前静脉使用UFH,则继续使用至少48小时或直至出院(A);若诊断性血管造影前使用依诺肝素,则继续院内使用8天(A);若诊断性静脉造影前使用磺达肝癸钠,则继续院内使用8天(B);若诊断性静脉造影前使用比伐卢定,则根据医师判断予以停药或继续以0.25 mg/kg·h)使用72小时(B)。

      ● 对于接受保守治疗且未进行血管造影或心脏负荷试验的UA/NSTEMI患者,应进行如下处理:

      无限期使用ASAA); 继续使用氯吡格雷至少1个月,最好为1年(B);停用静脉GP b/a抑制剂(A);继续使用UFH 48小时(A)或住院期间予以依诺肝素(A)或磺达肝癸钠(B)治疗8天,然后停止抗凝治疗。

      在第13届南方国际心血管病学会议上,上海交通大学医学院附属瑞金医院沈卫峰教授也介绍了新版指南。除以上重要修订外,沈教授还强调了普拉格雷不适用于年龄大于75岁、卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)患者,且用药时应注意是否存在增加出血的危险因素(如华法林、肝素、溶栓或长期非类固醇激素等)。此外,新指南建议接受氯吡格雷治疗的患者行血小板功能测定以指导用药(b/B)。对于不能耐受氯吡格雷、出血风险低的高危患者,可单独用华法林或联合小剂量ASA75~81 mg/d)是合理的(b/B)。


    (责任编辑:admin)

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