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    新版指南:选PCI还是CABG?心内和心外一起说了算

    时间:2011-12-16 20:48 来源:爱唯医学网 作者:MITCHEL L. ZOLER 点击:

     

     

    从今以后,冠状动脉疾病(CAD)患者的最佳血管重建方法,将正式由心脏小组掌握决策权。

     

    美国心脏病学会(ACC)和美国心脏学会(AHA)各自组建的专家组于117日同时发布了经皮冠状动脉介入治疗(PCI)冠状动脉旁路移植术(CABG)新版指南。这2部指南均明确建议,临床医生应根据心脏小组的意见,对每例无保护左主干或复杂性”CAD患者确定其最佳血管重建方式。值得注意的是,这2部指南还使用了同样的表格,2个指南撰写组在血管重建方法选择这一核心问题上也表现地十分和谐

    (J. Am. Coll. Cardiol. 2011;58:doi:10.1016/j.jacc.2011.08.007;

     J. Am. Coll. Cardiol. 2011;58:doi:10.1016/j.jacc.2011.08.009)

     

    PCI指南专家组主席、美国Baylor医学院心脏治疗部主任Glenn N. Levine 博士在书面声明中指出:2011版指南有关CAD患者血管重建的推荐意见的产生过程中,心内科专家与心胸外科专家之间的合作达到了前所未有的高度。”CABG指南专家组副主席、美国杜克大学心血管和胸外科主任Peter K. Smith博士认为:“PCI指南和CABG指南在血管重建方式选择上完全一致,这无疑是一次突破。

     

    新版PCI指南还获得了心血管造影与干预学会(SCAI)的肯定,CABG指南则得到了胸外科医师协会(STS)、美国胸外科学会(AATS)及心血管麻醉师协会(SCA)的赞许。

     

    每个心脏小组包括心内科医生和心外科医生至少各1名,由小组成员共同决定冠心病患者的最佳治疗策略——介入治疗或手术治疗。这一概念最早在SYNTAX(Taxus洗脱支架PCI与心脏手术的协同作用)试验期间引起关注,这项大型试验比较了PCICABG的疗效与安全性(N. Engl. J. Med. 2009;360:961-72)。此后,PARTNER(经导管置入主动脉瓣)试验评估了经导管主动脉瓣置换的疗效与安全性,进一步勾勒出心脏小组的轮廓(N. Engl. J. Med. 2011;364:2187-98)PCICABG的新指南均将心脏小组列为无保护左主干或复杂性(3支冠脉病变,或2支冠脉病变且累及近端左前降支)CAD患者的1类治疗建议,这意味着心脏小组策略首次获得了官方肯定。

     

    Smith博士介绍:在这些随机试验中,入组患者接受PCICABG治疗,心脏小组的概念便由此产生。这些试验均显示,PCICABG均可带来生存益处,因此由心内科医生和心外科医生共同决定每例患者究竟适合接受哪种治疗就显得尤为重要。”2部新指南均建议采用由SYNTAX试验衍生出的SYNTAX评分来量化评估每例患者的CAD复杂程度。如果评分≥23分,即判断为复杂性CAD

     

    新指南建议临床医生,利用STS评分量化评估患者的心脏健康与合并症严重程度,并综合考虑未被纳入STS评分的任何合并症,从而判断患者接受手术的风险。当手术风险低时,即使有行PCI的可能性,CABG仍是更佳的选择;而当手术风险高时,患者就应接受PCI。左主干病变患者如果因临床状况差而不适宜接受手术,心外科医生就需要建议其接受PCI。对于心外科医生而言,与5年前相比,这是一个重大的改变。Smith博士补充道:实际上仅有25%的左主干病变患者属于这种情况而更适宜接受PCI

     

    Smith博士表示,在需要接受血管重建治疗的患者中,约1/4患有危及生命的CAD,由心脏小组决定最佳治疗方案对于这一亚组患者尤其重要。而对于其余3/4需要通过血管重建缓解症状的患者,虽然CABG也能达到这一目的,但PCI在多数情况下是更佳的选择。

     

    PCI指南专家组副主席、介入心脏病血专家James C. Blankenship博士在接受采访时指出,上述新的临床决策方式可能并不会对美国的PCI实践产生大的影响。我怀疑已有很多高度复杂病变患者接受了PCI。随着血管内超声等致缺血病变诊断工具的使用,我们对需要行PCI的冠脉病变的认识已发生了重大改变。多数介入医生已经在按照新指南建议的决策方式行事,新指南将主要影响其余介入医生的临床实践。

     

    人们或许会担心,是否有足够多的心脏小组以处理如此之多的患者。Smith博士回应称,心脏小组的数量是足够的,虽然可能其中相当多并不正式。我想,心外科医生与心内科医生在这方面的合作可能远多于人们猜测的程度,他们之间其实经常打交道,而且一些正在合作的医生们可能自己都未意识到这一点。

     

    Blankenship博士也指出,如今心内科医生向外科医生咨询的频繁程度的确不够理想,有些心内科医生可能过于倾向于使用PCI而不太情愿寻求外科医生的协助。

     

    PCI指南的重要修改

    2005版指南相比,新版PCI指南作出了若干明显的修改,以下是Blankenship博士强调的一些重要更新:

     

    • PCI后阿司匹林剂量的标准定为81 mg/d,而不再是之前提出的多个可选剂量。这一修改旨在使阿司匹林治疗更加清晰和简单。

    关于接受PCI的急性冠脉综合征患者的抗血小板治疗,指南专家组在之前提出的氯吡格雷(波立维)用至PCI术后至少12个月的基础上,添加了普拉格雷(Effient)和替卡格雷(Brilinta)。但在这2P2Y12受体阻滞剂中究竟选择哪一种,新指南把选择权交给了医生。

    关于PCI术后抗血小板治疗,新指南也不鼓励常规行遗传学或功能检查以确定患者是否存在氯吡格雷代谢受损,而是建议仅对高危患者使用这些检查。Blankenship博士说,高危患者是指那些冠状动脉内置入了药物洗脱支架且一旦此处形成血栓将危及生命的患者,例如无保护左主干或最后的冠状动脉。

    新版CABG指南中有关抗血小板的一个重要改变是,将心脏手术前停用P2Y12受体阻滞剂的时间窗由5~7 d缩短至24 hSmith博士指出,对于稳定型、选择性患者而言,在手术前数天停用这类药物是合理的;而对于处在血栓前状态和需要接受急诊手术的不稳定患者,就应当坚持使用这类药物至术前24 h。新版CABG指南还提出,在CABG术前应使用阿司匹林100~325 mg/d,这也意味着应当在术前持续使用阿司匹林。

    选择股动脉入路还是桡动脉入路2部新指南认为应当由操作者自行判断,其说法是选择桡动脉入路可降低入口处并发症风险Blankenship博士称:桡动脉入路在将来可能会成为1类建议,但现在还不行。

    新版指南将出现症状至球囊扩张时间(door-to-device time)90 min上调至120 min设定为120 min是综合考量现实因素的结果:对于部分医院而言,要在90 min内完成患者转运是不现实的,那么在120 min内实施PCI也不错。

    新版PCI指南还指出,心导管室应常规记录操作中患者受到的放射量,对接受大剂量辐射的患者应设定暴露阈值和制定随访方案。Blankenship博士认为,这一新增内容反映出对患者辐射暴露的担忧日益增强。目前并无数据提示合理的暴露阈值是多少以及理想的随访应包括哪些内容,但医学界普遍越来越关注对每例患者终身辐射暴露的追踪。

     

     

    Levine博士称自己无利益冲突。Smith博士披露担任礼来公司和Baxter BioSurger的顾问。Blankenship博士称曾获得Abiomed、阿斯利康、波士顿科学、Conor医疗系统、Kai制药和先灵葆雅的研究支持。

     

     


    (责任编辑:余涛)

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