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    2011年美国医师学院关于强化胰岛素治疗指南

    时间:2011-12-18 15:17 来源:未知 作者:安仲友 点击:
      2001年《新英格兰医学杂志》发表比利时鲁汶大学研究团队关于强化胰岛素治疗(IIT)显著降低SICU病人死亡率的报告至今已近10年。十年来,应激性高血糖以及IIT获得了全球医学界的空前关注,不仅重症医学和内分泌学,临床医学的诸多领域都相继加强了对于IIT控制血糖的实践与研究,多个国际多中心、大小不同的RCT研究也陆续完成。但是,研究的结果莫衷一是,人们逐渐由兴奋追随而进入质疑观望,即便如Surviving Sepsis Campaign 国际委员会在2008年修订发布的第2版关于《Sepsis和感染性休克治疗指南》中,虽然仍强调要控制高血糖(1B),但是否将血糖水平控制低于150mg/dl,仅给予了很弱的介绍(2C)
      2011年《Annal of Internal Medicine》所发表的美国医师学院(The American College of Physicians, ACP)关于 IIT 的指南,正式对于上述问题作了一个阶段性总结
      该指南具有鲜明的特点:
      首先,明确指出其对象为全体临床医师,应用于所有住院的成年高血糖病人;
      其次,坦承其目的在于确定IIT对于住院病人的高血糖症治疗,无论其是否糖尿病人,究竟利弊如何;
      第三,统一IIT定义:静脉给予胰岛素,定时监测血糖并调整胰岛素剂量,以控制血糖于正常范围(4.4~6.1mmol/dL,ICU病人
      或 < 11.1mmol/dL(非ICU病人)
      推荐意见仅3条,简明扼要
      指南继续肯定高血糖增加危重病人死亡率,应该予以干预;同时指出IIT治疗未显示出可以降低高血糖病人死亡率的证据,不应用于住院病人高血糖的治疗,而且鉴于IIT引发低血糖发生率的增加,将血糖控制安全范围调高至7.8 ~ 11.1mmol/L(140~200mg/dL)
      值得指出的是,该指南开创了近年来临床指南制定的新模式:
      首先,它不再是由某一学术团体主导,更未接受任何相关企业赞助,而是由医疗服务购买方(退伍军人事物部)资助但不干预,专业(美国医师学院,ACP)临床指南委员会指导,委托一组专业人员独立统计分析成文,并在此基础上返回ACP,最终由ACP临床指南委员会制定和发布
      其次,言简意赅,3条指南不足百字,将大大提高其执行的可依从性
      第三,力求全面公正,所依据的meta分析检索时间跨度之长(60年)、文献之多(>3000篇)、病人群体之广(SICU、MICU、混合ICU、心肌梗死、中风与急性脑损伤、围手术期、感染,以及普通病房…近20,000病人)、参数之明晰(短期与长期死亡率、住院天数、ICU留治天数、低血糖发生率,以及不同治疗方案的有效率)、评价标准之统一(GRADE系统)均为近年所少见。且检索者、3位评价者、统计分析者和指南制定者彼此独立,最大限度地减少了个人意见偏颇。可谓是IIT与血糖控制领域的一个里程碑
      然而,正如meta分析作者和指南作者自己所承认,纳入meta分析的多数研究样本数都较小,且病人选择标准、IIT方案、血糖控制目标以及低血糖诊断标准不尽一致,病人构成中普通病房(非危重)病人很少,仍可能对分析结果产生影响;即使是血糖控制目标为 7.8~11.1mmol/L 的病例组中,仍有低血糖事件发生。而且,11.1mmol/L 的血糖水平已超过了大部分人的肾糖阈值,是否合理亦可能会有异议。ACP临床指南委员会明确表态,其指南并不能涵盖所有病人和临床情况,仅是指导而非强制影响医师判断,而且其所有指南每5年均会自动失效、撤回或者予以更新
      十年前的 IIT“热”,是在过去几十年临床“实践”基础上对于应激高血糖治疗的一个阶段性“认识”;最近十年众多同道的“再实践”,才有了今天以ACP指南为标志的“再认识”。阅读学习指南,体会对于 IIT 实践-认识-再实践-再认识的循环往复、螺旋式进步历程及其严谨的方法设计,将使我们在接受新概念的同时,也接受一场临床医学科学认识论和方法论的洗礼
      原文:Use of intensive Insulin Therapy for the Management of Glycemic Control in Hospitalized of: A Clinical Practice Guideline From the the American College of Physicians. Ann Intern Med 2011; 154: 260-267.

    (责任编辑:admin)

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