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    余涛:2010指南变化与思考

    时间:2011-12-07 15:35 来源:中山大学孙逸仙纪念医院 作者:余涛 点击:
      《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》(以下简称《2010指南》)采用循证医学的原则和方法,组织了来自29个国家的356名专家经过为期36个月的时间,对2005年以来心肺复苏及心血管急救领域研究的最新进展进行筛选、分析和论证,最终在多个问题达成新的共识,最终形成了新的指南。新指南从心肺复苏的伦理学问题到指南的教育、实施与队伍等17个专题进行了详细的论述,本文仅对其中几个大家比较关注的不同于2005年指南的改变做出解析,期望能够抛砖引玉。


    1 成人生存链
      成人生存链(Chain of survival)的概念最早于1992年提出。直到2005年的指南,成人生存链的概念主要包括:早期启动急救医疗体系,早期胸外按压,早期电除颤和早期高级生命支持四个环节。《2010指南》将生存链的概念增加了一个环节,并对各个环节给予新的定义。新的美国心脏协会心血管急救成人生存链的环节包括:立即识别心脏骤停并启动急救系统;尽早进行心肺复苏,着重于胸外按压;快速除颤;有效的高级生命支持;综合的心脏骤停后治疗。
      新的成人生存链强调了心肺复苏是一个整体、综合的抢救体系和过程,每个环节都会对患者的生存及预后产生重要的影响。新的成人生存链概念在对每个环节的要求在强调更早和更快的同时,对每个环节的质量控制点和侧重点也做出明确的定义。简言之,以往的生存链概念强调的是“早”字,而新的概念强调的是“早”和“精”,即时间和质量并重,复苏过程更加精益求精。更深一步的理解便是,要求心肺复苏的实施者或团队要在提供及时、高质量的心肺复苏同时,要利用自身条件做好抢救质量的评估与控制。



    2 立即识别与早期启动
      尽管已经采取了多种有效措施进行预防,心脏性猝死仍是很多国家的重要死亡原因之一。而早期的识别和呼救依然是整个抢救成功的关键,是早期复苏和除颤的基础,特别是旁观者对病患的立即识别并及时呼救。因此,教育和指导旁观者对心跳骤停的立即识别尤其重要。
      《2010指南》要求根据无反应的症状立即识别并启动急救系统,以及在患者无反应且没有呼吸或不能正常呼吸(即仅仅是喘息)的情况下开始进行心肺复苏。对于医务人员,要求能够按照指南马上识别,尽快复苏。对于非医务人员,指南特别提出:在启动急救医疗体系(120系统)时,调度人员经过相关培训后,在快速派出救援队伍同时,能够通过电话判断并指导呼救人员识别可能的心跳骤停征象(意识丧失,没有呼吸或仅仅是喘息),并能与癫痫发作相鉴别。如果可能,还应通过电话或其他手段(3G手机视频)指导呼叫者马上进行仅胸外按压的复苏。
      在我国,对心跳骤停患者的早期识别和及时呼救依然是影响我国心肺复苏发展的瓶颈。随着我国急救120系统建设日趋成熟,在调度、出车时间与质量控制方面的不断进步的同时,调度员调度水平和能力的提高应该是大力提升急救医疗反应系统能力新的关键所在。国外很多机构已经探索利用现代通讯技术(移动电话)等高科技手段尝试更快速启动应急系统或者教育或指导第一目击者实施正确的心肺复苏,都取得满意的效果。国内已经有专家提出充分利用社区医疗资源,提高快速应急反应能力,都是有益的尝试。我们也一直倡导对可能发生心血管急症的高危患者进行早期干预,利用远程的心电监测系统建立早期预警机制,在区域内形成家庭—社区—120—医院综合急诊医疗服务体系,并已开始在多个地方开始临床实施。这些早期预警和处理机制能否发挥出应有的效能,如何更好的解决这一难题,仍值得大家继续观察、思考和努力。

    3 尽早进行心肺复苏,着重于胸外按压
      《2010指南》强调尽早实施高质量的心肺复苏,特别着重于胸外按压。新指南简化了成人基础生命支持的流程,将传统的ABC流程更改为CAB,其出发点就在于尽早开始胸外按压,恢复有效血液循环,尽量减少心肺复苏时对胸外按压的中断。根据临床证据对按压的频率和深度进行了调整,而对30:2的按压/通气比予以延续。但迄今为止,对最佳的按压/通气比率以及按压与通气、电除颤等的同步化问题仍是研究的热点,对最佳复苏流程和技术的探索仍会不断的继续进行。
      《2010指南》再次强化了高质量胸外按压的定义:按压快速与有力(每分钟至少100次,按压深度至少5厘米);保证胸廓充分回弹;尽量减少按压中断的时间;避免过度通气。这些改变也都是基于5年来,大家在大量的研究和实践中对胸外按压的技术做出的新的修正。很多人觉得并无新意,不过是对5年前的指南稍微做了些“添油加醋”的工作。但实际上,这一定义中所涉及的几项确是目前实施胸外按压过程中问题最多的部分,也往往是造成心肺复苏失败的原因所在。因此,能够深刻理解此处修订的意义,并能在今后的实践中高质量的实施胸外按压,仍是广大CPR实施者面临的挑战和问题。
      谈到胸外按压,特别是“高质量”的胸外按压,很多人很快会产生如下的疑问?随着科技的进步目前已有很多的胸外按压新技术、新装备上市销售,机械按压装置稳定、持久的按压质量似乎成为解决按压难题的关键,国内也有很多专家对新装备的临床使用颇有心得与感受,但《2010指南》却并未对机械按压给出积极的推荐和评价,并未推荐常规使用机械复苏装置。究其原因,便在于2005-2010年间没有足够的大规模随机对照临床研究证据来支持在临床应用机械复苏装置,依照循证医学的原则,指南无法提高相应的推荐级别。但最近几年,随着多个大型的随机对照临床研究结果的发表,将会对2015指南中新的按压技术和心肺复苏装置的应用和推荐产生重要的影响。但与人工按压同样面临的问题一样,我们如何才能在急救条件下及时、正确和有效的利用机械装置进行复苏已达到最佳复苏效果,同时尽量避免并发症的出现和发生?

    4 快速除颤
      《2010指南》已经更新了包括有关心律失常使用除颤和电复律以及为心动过缓使用起搏的新数据。这些数据基本上都仍然支持2005年指南中的建议。所以,并未建议对除颤、电复律以及起搏进行重大更改。强调在给予高质量心肺复苏的同时进行早期除颤是提高心脏骤停存活率的关键。
      对于国人而言,实现在院前快速除颤仍然是目前最大的难题。欧美、日本甚至香港已经在公共场所普及AED,家庭装AED也已上市,但在中国广袤的土地上AED却依旧寥寥,即便是北京、上海、广州等中心城市虽在国际机场等有限的地方配备了AED,却因为使用权利问题而使其成为一种摆设。在中国,如何推动急救立法以保护实施心肺复苏的第一目击者(或旁观者),推动公众除颤(PAD)计划的实施,普及AED的应用仍然是我们最迫切的解决这一问题的关键和核心。

    5 有效的高级生命支持
      治疗心脏骤停时,高级生命支持干预措施建立在实施高质量心肺复苏的基础生命支持基础上,这是为了提高恢复自主循环的可能性。《2010指南》中注明,最好通过监护生理参数来指导心肺复苏,包括足够的氧气和早期除颤,同时由高级生命支持操作者评估并治疗可能的心脏骤停基本病因。目前,没有确定性的临床证据可证明早期插管或药物治疗可提高神经功能正常和出院存活率。高级生命支持 (ALS) 的重点仍然是进一步强调实施高质量的心肺复苏。
      5.1    二氧化碳波形图    《2010指南》建议在围停搏期为插管患者持续使用二氧化碳波形图进行定量分析。在为成人使用二氧化碳波形图进行定量分析方面,目前的应用包括确认气管插管位置以及根据呼气末二氧化碳 (PETCO2) 值监护心肺复苏质量和检测是否恢复自主循环的建议。但在2005年的指南中仅注明,PETCO2 监测值可以用作了解心肺复苏过程中产生的心输出量的无创性指标。
      5.2    简化的高级生命支持流程    《2010指南》将传统高级生命支持心脏骤停流程经过简化和综合, 以强调高质量心肺复苏(包括以足够的速率和幅度进行按压, 保证每次按压后胸廓回弹,尽可能减少按压中断并避免过度通气)的重要性,并强调应在心肺复苏的非中断期间组织高级生命支持操作,并推出新的环形流程。
      5.3    不再强调装置、药物和其他操作    2005年和2010年指南中,高级生命支持流程都使用简单格式,主要探讨对结果会产生最大影响的干预。为此,已改为强调为心室颤动/无脉性室性心动过速实施高质量的心肺复苏和早期除颤。虽然仍然建议采取血管通路、给药以及高级气道置入等措施,但这些操作不应导致胸外按压明显中断,也不应延误电击。
      5.4    新的用药方案    《2010指南》不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性地使用阿托品,并已将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉。建议对有脉搏心动过速使用腺苷,因为它在未分化的稳定型、规则的、单型性、宽 QRS 波群心动过速的早期处理中,对于治疗和诊断都有帮助。必须注意,腺苷不得用于非规则宽 QRS 波群心动过速,因为它会导致心律变成室颤。为成人治疗有症状的不稳定型心动过缓时,建议输注增强心律药物以作为起搏的一种替代治疗。

    6 综合的复苏后处理
      “心脏骤停后治疗” 这一成人生存链的新环节是《2010指南》中的新增部分。为提高在恢复自主循环后收入院的心脏骤停患者的存活率,应当通过统一的方式实施综合、结构化、完整、多学科的心脏骤停后治疗体系。治疗应包括心肺复苏和神经系统支持。应根据指征提供低温治疗和经皮冠状动脉介入术 (PCI)。由于在心脏骤停后往往会发生癫痫症状,应进行脑电图检查以诊断癫痫并尽快给出解读,并在昏迷患者恢复自主循环后频繁或持续地进行监测。这一部分的内容其实在2005年的指南中也有部分的提及,但由于支持这些建议的证据有限,当时的指南并未予明确的建议。

    7 小  结
      新的指南为我们的临床实践提供了科学、规范的指引与参考,但却不能因此束缚了我们对更新、更好的复苏方法、流程和技能的探索与研究。我们解读和应用指南的过程,更应该是一个思考和检验的过程,不断超越和发展才能真正促进心肺复苏科学的进步。
      最后,借用我们危重症和心肺复苏领域的泰斗——Max H  Weil教授在今年的沃夫•克里克国际心肺复苏高峰论坛(Wolf Creek )总结时的一句话,“我相信经过我们共同的努力,我们终究会攻克心肺复苏这一难题”与大家共勉。


    (责任编辑:admin)

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