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    余涛:心肺复苏时保护性低温治疗的临床应用

    时间:2011-11-26 06:23 来源:中华急救网 作者:余涛 点击:

    低温治疗目前已经被认为是提供心跳骤停全脑缺血后神经功能保护重要的治疗措施。2002年关于复苏后低温治疗的两个大型随机对照临床试验结果发表,客观地阐明低温治疗能够显著提高心跳骤停复苏后患者的神经功能预后。这最终促使国际复苏联盟和美国心脏学会建议对心跳骤停复苏后昏迷患者进行维持治疗12-24小时的亚低温(32℃-34℃)治疗。尽管如此,最新的2010年美国心肺复苏指南中仍然未对低温治疗的实施给予具体的指导,对低温治疗过程中很多的问题仍存争议。

    首先是低温治疗的适用对象与时间窗。国外的多个临床研究显示,对于心肺复苏自助循环恢复(ROSC)后仍处于昏迷状态的心搏骤停患者,低温治疗能够改善出院生存率和长期神经功能预后;对ROSC后意识恢复的患者则无需采用低温治疗的方式。低温治疗的采用时机对低温治疗的效果和实施有决定性意义。大量基础和临床研究证实,在心肺复苏过程中越早采用低温治疗,尤其是能够在心肺复苏同时实施低温,患者越多受益,短期和长期生存和神经功能预后改善更明显,且治疗所需疗程更短。在患者ROSC后,超过一定的时间再实施低温,则保护作用明显降低或消失,疗程更长,低温治疗的副作用更多。

    低温方法学在很大程度上限制了低温治疗的实施范围。目前,已经应用于临床的低温诱导技术包括:传统的体表低温技术(冰块、冰袋、降温毯、冰帽等)、血管内低温技术(冰冻生理盐水快速输注、血管内低温仪)、局部体腔内低温技术(鼻咽喷射快速诱导脑部低温技术)、体外循环诱导低温(体外循环、血液透析、体外膜肺等)。传统体表低温技术由于廉价、简单,目前被广泛应用,也是院前急救中常用的方法,但由于可控性差,在降温速率和低温维持方面难以令人满意。冰冻生理盐水快速输注已被多个临床试验证实能够在院外环境下安全应用,但该技术仅限于快速诱导低温,难以长期维持。新型的血管内设备仍需在院内ICU环境下采用,且该技术为有创性技术,副作用和潜在的风险较大。鼻咽喷射快速诱导脑部低温技术虽然在动物实验中显示出特别的优势,但目前在临床仍处于研究初期,其应用效果还待进一步评估。体外循环诱导低温的方法可控性最高,但适用范围有限,且价格昂贵,难以成为临床上常规的治疗措施。

    低温治疗的目标温度是低温治疗的关键,目前的共识仍是建议采用32℃-34℃亚低温作为常规的目标温度。尽管也有研究显示35℃的温度也能产生相当的保护作用,但并未被多数学者所推荐,而更低温度的治疗可能带来严重的并发症和副作用。也有学者通过研究提出,在低温治疗的不同阶段,可能采取不同的目标温度有助于进一步改善预后,但这仍需新的实验数据支持。

    低温治疗的管理是临床实施的难点。欧美地区很多大型医疗机构都已建立各自相对完备的低温治疗管理规范和实施方法。目前亚洲地区,日本、台湾和我国的部分医疗机构也已逐步建立相关的实施方案。低温治疗的管理包括:适用对象评估,明确临床监测和观察指标,低温实施的标准方法流程,低温诱导的要求,低温维持阶段的镇静、麻醉管理(对抗寒战)与监测,复温期体温控制与管理,低温治疗并发症的预防与处理预案,以及与整套管理规范相对应的研究计划等等。

    另一个困扰临床实施的问题就是低温治疗的时程。目前指南推荐的低温维持治疗时程为12-24小时,但这一时间的确定多基于体表低温技术和ROSC后短期内实施的基础。有研究显示,相同背景下超过24小时的延长治疗并未使患者额外获益,相反可能带来更多潜在的危险(如感染、凝血功能异常等)。新的低温技术可更早应入于心肺复苏过程之中,低温治疗的时程可能因此缩短。对于不同病因和ROSC后昏迷程度不同的患者,有专家提出低温时程是否应该个体化的疑问,这些都有待进一步的研究证实。

    尽管低温治疗的临床应用仍存在很多的疑问和争议,但其在心肺复苏中的保护作用却毋庸置疑。今后,对于不同方法学诱导低温后产生保护作用的机制会被不断阐明,这将有助于设计更加科学、有效的临床实施方法,指导临床实践。各种新的低温诱导技术会在临床应用的过程中日臻完善,并将充分发挥其各自的优势和特点。随着药物诱导低温等新进展逐渐向临床转化以及现有低温装置的优化与革新,更多的低温方法会在院前环境下被采用,多种低温技术的综合应用会成为今后低温治疗新的方向。


    (责任编辑:admin)

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