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    心脏性猝死的综合防治

    时间:2011-11-30 16:09 来源:未知 作者:admin 点击:

    中山大学孙逸仙纪念医院  中山大学心肺脑复苏研究所

    黄子通 杨正飞

    黄子通:中山大学二级教授,中山大学心肺脑复苏研究所所长,急诊医学博士生导师,长期从事心肺脑复苏的基础与临床研究。

    Emailhuangzt@yahoo.com.cn

     

    目前我国院外心脏性猝死(sudden cardiac death, SCD)的生存率较低,据国内不完全资料统计,院外心脏性猝死生存率不到1%,最近我们作珠三角地区191.5万人口的心脏性猝死流行病学调查的结果为出院生存率为2.85%。而国外先进水平可达到10%-30%。虽然我国医疗急救体系建设和发展迅速,城市院前急救反应速度已经很快(不到1分钟),但救护车到达现场时(平均10分钟左右,国外7-8分钟),已经错过最佳的抢救时机,不能有效提高院外SCD患者的生存率。[1]

    建立规范、准确的区域性院前急救统计系统,准确获得我国院外心脏性猝死的流行病学资料;建立以远程生命信息监测、高危病人家属心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation, CPR)培训和自动体外除颤仪automated external defibrillator AED)进入家庭及公众启动除颤计划(public access defibrillation, PAD)为主要干预策略的新型家庭社区医院医疗、急救网络平台,形成社区院外心脏性猝死综合防治网络,以期将该区域的院外心脏性猝死患者的生存率从不到1%提高至10%左右。项目建成后,可广泛推广应用到全国各城市和广大农村,从而提高我国院外心脏性猝死患者的生存率。

    一、猝死的概念

    猝死是指突然发生、出乎意料的死亡,目前流行的定义有1小时内、6小时内和24小时内死亡等3种说法,许多疾病如心、脑、血管、胰腺炎、剧烈运动、某些药物等都可以造成猝死,其中90%以上的是心原性死亡。

    猝死有三个特点:一是从发病到死亡非常快;二是猝死常发生在看似健康的人身上;三是猝死通常不可预测。

    猝死威胁最大的是中青年:中青年人一旦发生上述症状,比老年人更容易发生猝死。因为中青年人工作节奏非常快,这时候往往把发生的先兆症状忽略了,以为是工作累了或者没有休息好,这种忽略往往是致命的。

    对于重任在肩的企业精英、司机、教师、医生、公安干警、白领等,节奏日益加快,头脑一刻不停地转动,生活节奏非常紊乱,频繁的出差、应酬是对身心的巨大透支,导致他们过劳死的重要原因。由于不少公众人物的猝死,近期成为公众热议的话题。

    二、国内外的现状

    院外心脏性猝死(心源性心搏骤停)的院前心肺复苏成功率是评估院前急救水平的重要标志之一,努力提高院外心脏性猝死的复苏成功率是体现一个国家医疗急救水平和应急救护能力发展和提高的重要标志。目前我国SCD患者的院前复苏成功率仍然较低(1.3%),生存率还不到1%,远远落后于国外先进水平。

    发达国家特别是美国的大城市均建立了相对全面的急诊医学服务体系(emergency medical service system, EMSS)统计系统,对院外心脏性猝死(心源性心搏骤停)的流行病学及其院前抢救成功率、生存率等院前急救资料有准确的统计。同时,基于此统计系统开展关于院外复苏的策略与方法研究,对提高该地区的院外复苏成功率起到重要作用。目前国内尚无规范的、得到国际认可的区域性EMSS统计系统,缺乏对院外心脏性猝死的流行病学及其院前抢救成功率、生存率的前瞻性、连续性大区域多中心研究。

    国内外研究显示,紧扣生存链早期呼救120系统、早期CPR、早期电除颤、早期高级生命支持(advanced life support, ACLS的四个重要环节,缩短反应、处理时间,在患者发病初期的十分钟内给予及时、正确的急救是提高院外SCD患者的复苏成功率和生存率的最主要方法。我们在国内最早提出提高院外心搏骤停患者复苏成功率的主要策略,包括院外远程生命信息(心电、呼吸、血压)监测;对高危人群家属CPR培训; AED进入家庭及PAD计划;新型家庭社区医院医疗急救网络平台。2 心脏性猝死虽然发病急骤、难以预测,但多数患者在起病前都有明显的诱因、先兆和部分临床症状,对高危人群进行院外实时监测,制定早期诊断策略,建立预警机制,可对院外SCD的发生进行有效预防。

    心血管疾病是当今世界上威胁人类最严重的疾病之一,其发病率和死亡率已超过肿瘤性疾病而跃居第一,1994 年全世界死亡人数为5220万,其中1530万死于心血管疾病,占死亡人数的29%,预计到2002年将增至36%,居首位。中国国家卫生统计资料显示中国的心血管疾病死亡率呈一种上升趋势,并且已成为第一位的死因。1998年心血管疾病的死亡率城镇居民为245100000,农村居民为193100000。中国心血管疾病多中心研究1991-1995年的资料显示心血管疾病死亡占总死亡的比例男性为33%,女性为36%。中国男性和女性冠心病的死亡率均占心血管疾病总死亡的15%,仍低于大多数西方国家。然而,中国冠心病的发病率和死亡率呈增加趋势,而西方国家冠心病的死亡率则呈下降趋势。中国多中心研究的资料清楚地表明1991年到1999年中国冠心病的发病率和死亡率呈增加趋势,而总死亡率则呈下降趋势。这提示冠心病在中国居民健康中将占有越来越重要的地位。

    有资料显示,我国现有心脏病人约5000万左右,随着人口老龄化的发展每年呈快速递增,且出现年轻化趋势。心血管疾病具有起病急骤、凶险、难以预测等特点。有数据显示,71%的心脏病发作在家中或工作场所,其中60%-70%的人因失去抢救时间死于院外(其中50%-75%死于家中,8%-12%死于工作岗位,6%死于公共场所)。而决定救治成功的最重要的因素在于早期发现和早期抢救。国外的成功经验表明,对院外心脏性猝死最有效的预防及抢救重点在院前,特别是社区。良好的大众急救知识技能教育和各种先进院外监护设备及自动体外除颤仪的应用是近十年来国外抢救成功率迅速提高的重要原因。国外大型临床试验证明:网络心电监护系统在心脏病预防性监测中具有重要的临床意义和价值,在临床急诊工作中充分利用网络心电监护系统这一先进的技术,将院外心脏监护、院前急救和院内冠心病监护病房(coronary care unit CCU )的抢救工作有机结合起来,形成一个医疗急救服务的网络,能够提高心脏病危重症的抢救成功率。特别是将院外心脏监护与院前急救相结合,将过去要在医院才能完成的诊疗工作,提前至院前完成,使危重患者在短时内得到准确及时的治疗,特别是早期明确诊断和提前实施关键性的治疗措施将明显提高抢救成功率,使我们在心脏病院前急救乃至院内心脏急救水平进入一个新阶段。

    近年来,国家和广东省卫生部门高度重视心血管疾病的防治工作,在此领域,投入了大量的财力。但是,对于心血管疾病的预防和治疗,尤其防止心血管疾病死亡方面,目前仍缺乏有效手段,效果尚不明显。主要问题在于心血管疾病引起的死亡,60%以上为突然死亡,多与心律失常有关,且因缺乏对心脏性猝死患者难以进行有效的跟踪观察,对院外心脏性猝死的认识仍存在较大争议,加之院前急救措施普及不够,缺乏有效的远程监护和治疗手段,严重影响了抢救的成功率,据调查数据显示,目前我国院外心脏性猝死院前抢救成功率低于1%

    社区医疗保健、急救网络系统基于数字化远程生命信息监测网络系统的社区远程监护、医疗平台实现对社区高危人群的远程监护和医疗急救指导,利用国产化AED等家庭用急救设备和标准CPR技术实施急救并配合“120”急救系统提供专业急救。从而在社区建立立体化院外心脏性猝死防治网络,最终可以提高院前心脏病急症患者的的生存率。

    三、远程生命信息监护网络和院外心脏性猝死的综合防治网络平台

    采用新研制的远程心电监护仪、血压监测仪,利用各种通讯网络传输,扩大监测范围,进入千家万户,建立社区医疗保健、急救网络,形成院前监护系统,实时传输病人心电、血压信号清晰、无失真。医生利用掌上电脑或监测中心(社区、大型综合医院)直接接收病人实时心电、血压,建立社区健康档案,对有心血管急症的情况给予及时指导,缩短了病人与医生的距离,防治院外心脏性猝死,降低其死亡率。新的监测中心将采用更加强大的中央处理器可更加快速、准确的同时为多位监测对象完成监测结果接收、处理及管理。计算机智能辅助分析系统将完成初步的分析诊断,为监测中心医师完成初步的筛查,提高监测效率,特别是在大型监测中心能有效提高监测的效率和质量。新的系统还将配备GPS系统,真正实现全地域监测。新一代功能强大的系统将进一步拓展应用领域,野外、院前急救的转运、指挥,家庭监护病床甚至电子重症监护室(e intensive care unit, eICU)的监测将成为新的用武之地。3

    新的系统将建立多级监测中心,高速网络将各级监测中心,将各地高级监测中心相互连接形成全国性甚至国际性监测网络,各种医疗信息将实现自由传送,真正建立大规模监测网络。与此同时,监测中心还可将接收的监测结果同时发送到监测对象主诊医师的笔记本或掌上电脑中,由其完成对被监测者的临床指导处理,真正实现医疗信息化。新的监测系统将与各医疗服务体系间建立更加密切的联系与合作,有效连接院内诊治与院外监护、保健医疗,监测对象将通过该系统完成急救、随诊、住院、康复、保健、健康教育等相关的系列医疗服务,系统将真正使患者得到全天候的医疗保健监护,成为大众的生命和健康的保护神。

    我国幅员辽阔,人口众多,医疗卫生人员相对和绝对缺乏,地区医药卫生发展水平极不平衡,许多边远地区、山区医疗资源极其缺乏,网络监护系统的应用有助于远程医疗目标的实现,并将产生巨大的社会、经济效益。我国正进入老龄化社会,心血管病患者也逐年增加,网络监护系统的广泛应用可有效解决高危人群的健康护理问题;减少医疗费用,减轻社会医疗负担;提高高危患者的生存质量,有效减少心脏性猝死的发生率和死亡率;打破传统医疗的集中模式,使大家更好的共享医疗资源。特别随着网络监护系统自身技术的不断发展、完善,该系统还将在空中、海上急救转运野外急救,旅游急救、灾害急救中发挥重要的作用。

    四、构建家庭-社区-中心医院-120急救中心新型急救医疗服务体系

    我们已经建立国内首个院前心肺复苏调查分析网络系统,连续性分析区域性院前心肺复苏状况及其变化趋势、特点。在准确调查区域性院外心脏性猝死的流行病学资料、早期发病特点和规律,结合国情规范该病的早期诊断标准和预警机制的同时,我们针对性地建立家庭-社区-中心医院-急救120”的新型医疗急救、保健网络体系,形成区域性心脏性猝死综合防治网络。体系的逐步完善必将提高社区医疗服务水平和居民健康意识,同时也解决了老年人尤其空巢老人的保健、急救、康复等医疗难题。

    (一)家庭是体系的第一道防线

    建立区域性居民健康、医疗档案,进行全国范围的人口健康资料的基础研究,总结不同区域,不同人种的分布特点:

    个人及家庭健康医疗档案系统:记录监测对象及其及家庭成员的基础健康医疗状况,随患者的健康状况及时更新,伴随监测对象整个监测时段。

    个人医疗监测档案系统:监测对象个性化的医疗监测记录,记录监测危机事件的监护、抢救过程,提供个性化的医疗监测方案。

    社区健康保健综合服务档案系统(拓展部份):社区基础医疗卫生状况汇总统计、妇女儿童保健、孕产妇保健、计划免疫、慢性病监测管理、突发公共卫生事件监控系统。

    社区居民健康教育系统:美国AHA标准化基础生命支持培训课程。基础健康知识、营养保健知识、各种慢性病的防治保健知识、家庭急救自救教育培训知识。

        ⑤启用远程生命信息监测系统:高危人群,患病人群,康复人群启用该系统,可以及时发现起病的先兆,可以在发病时尽快启动急救医疗服务。

    ⑥国产AED进入家庭:新型急救医疗服务体系遵循生存链原则之一早除颤就是要AED进入家庭。

    (二)社区医院是启动急救医疗服务最前沿的专业机构

    社区医师负责社区内所有人群的健康状况监测,进行普通人群非专业人员心肺复苏培训,在急救医疗服务启动最早期前往发病现场并通过信息链指导家庭自救,同时向中心医院或者120急救中心反馈信息(包括患者生命信息,所采取的处理措施及其效果等等)

    社区医疗中心高级监护中心(或中心医院)的双向医疗会诊③ 推动PAD计划:合理设计,安排公众的除颤计划。

    灾害急救的监护与影像图文的实时传输。

    定期接受中心医院,急救中心专家的培训和考核。

    (三)中心医院是高级的监测中心。

    中心医院负责对口社区内所有社区医生的继续教育,晋升培训,考核等等

    社区医疗中心高级监护中心(或中心医院)的双向医疗会诊③ 负责急救医疗服务体系的第二和第三环,即院内急诊和危重症监护治疗。

    大型灾害急救的监护与影像图文的实时传输。

    接受120急救中心的调度,负责二级中心的会诊任务。

    (四) 120急救中心除了完成指挥调度任务外还要应对突发公共卫生事件。

    1.  负责平时院前医疗急救的指挥调度。

    急救事件受理  设置主叫号码方位记忆功能、电话排队、语音拦截、误报拦截、实现三方通话、受理呼救的录音系统和自动生成急救指令的功能。

    急救质控管理  现场救治、呼救调度、车辆运行、急救收费等实行全程质控。

    移动智能管理  设置车辆跟踪与导航的GPS 车辆监控系统与GIS 地理信息系统、调度指令显示系统等。

    监测预警报告  设置突发公共卫生事件的预警管理系统,CDC 配合适时监控疫情进展,为属地卫生应急办提供预警干预的信息基础。

    突发事件指挥  设置指挥调度坐席机软件可根据需求扩展坐席,用于突发公共卫生事件紧急医疗救援的指挥调度和咨询服务。

    调配应急医疗资源  设置应急医疗资源(人员、车辆、药械、接收医院等) 、各项急救预案、急救处置等数据库的实用与资源共享。

    协助领导指挥决策  实时、全方位、多层面信息反馈和急救资源的显示,辅助领导决策显示,各部门分工合作,指挥决策,快速下达。

    ⑧社会联动管理  联动各部门基础信息资源共享,联动事件处置协调等功能。

    2. 突发公共卫生事件的指挥调度

      建立健全以社区为功能单位的卫生危机管理- 医疗预警体系 在现有的120 指挥调度系统建立卫生预警管理系统,包括监测、预警和网络报告。

      制订突发公共卫生事件时社区,中心医院急救人员的调配预案及卫生应急救治队伍的建设。

      建立健全医疗救援信息库  实现所有社区医院,中心医院共建共享信息资源。

      突发事件时属地救护车辆接收医院的调配以及药械储备与调拨的统一管理。

    建立后勤与财政经费保障体系,实行垂直管理和监督。

    目前东莞市,江门市、兴宁市,佛山南海区正在建立区域性家庭-社区-中心医院-急救120”的新型医疗急救服务体系试点。与此同时课题组选择三个区域作空白对照,两年后进行流行病学资料的差异比较。在得到循证医学证据支持后,我们期待全国范围推广,真正让老百姓受益获利。

     

    参考文献:

    1. Svensson L, Bohm K, Castren M, et al. Compression-only CPR or standard CPR in out-of-hospital cardiac arrest[J]. N Eng J Med, 2010,363(5):434-442

    2.黄子通.提高我国心肺脑复苏水平的措施和对策.  中华急诊医学杂志. 2004133):153-154

    3. 杨正飞  余涛   黄子通  区域性医疗信息化平台建设与应用 

    岭南急诊医学杂志  2011,164):249-272  

     

     


    (责任编辑:admin)

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